Išsipildymo akcija 2022 Ligoniuko anketa

Pildančio anketą asmens Vardas, Pavardė*

Kai pildo įstaigos atstovas, įstaigos pavadinimas, pareigos

Pildančio anketą asmens tel. nr.*

(+3706XXXXXXX)

Vaiko Vardas, Pavardė*

Gimimo data*

Adresas *

Gyvenamosios vietos

Tėvų / globėjų vardai, pavardės, kontaktiniai duomenys*

Telefono nr., el. pašto adresas

Informacija apie šeimos socialinę padėtį, šeimos galimybes aprūpinti ligoniuką gydymo ar slaugos priemonėmis*

Vaiko liga / diagnozė*

Vaiko neįgalumo lygis

Jei nustatytas

Informacija apie ligą / diagnozę*

Ar liga priskiriama retų ligų grupei, jei turite duomenų, pateikite informaciją apie ligos paplitimą, ir gydymo galimybes Lietuvoje ir užsienyje

Vaiko ligos / problemos aprašymas, eiga, esama situacija*

Kiek laiko serga, ligos eiga - progresuoja, remisija, regresuoja, kur gydosi, koks gydymo efektyvumas ir t. t.

Poreikiai*

Kuo konkrečiai galime prisidėti prie ligoniuko gydymo (procedūros, gydymui reikalinga įranga, aparatai, gydymo metodika), sveikatos būklės pagerinimo (neįgaliųjų įranga, priemonės), galimybės taikyti užsienyje pripažintus ir ligoniui tinkamus gydymo būdus (tyrimai, procedūros, konsultacijos ne Lietuvoje)

Preliminari suma, reikalinga poreikių išpildymui *

Ar domėjotės ir išnaudojote visas valstybės lėšomis finansuojamas gydymo paslaugas?*

Įvardinkite, kur kreipėtės, kokį gydymą vaikas gavo

Papildomi kontaktai*

Pateikite kontaktinius duomenis asmenų (gydytojų, mokytojų, soc. darbuotojų ar kt.), kurie, Jūsų nuomone, gali suteikti papildomos informacijos apie ligoniuką (Įstaiga / Vardas ir pavardė, adresas, telefono nr., el. pašto adresas)

DĖKOJAME, kad esate kartu!

Užpildyti anketą galite šioje formoje arba atsisiųsti ČIA ir drauge su pasirašytomis Taisyklėmis siųsti mums el. paštu: issipildymasregistracija@gmail.com

Telefonai pasiteirauti: 065515437; 065515438.

„IŠSIPILDYMO AKCIJA 2025“