Išsipildymo akcija 2022-2026 Ligoniuko anketa

Pildančio anketą asmens Vardas, Pavardė

Kai pildo įstaigos atstovas, įstaigos pavadinimas, pareigos

Pildančio anketą asmens tel. nr.

(+3706XXXXXXX)

Vaiko Vardas, Pavardė

Gimimo data

Adresas

Gyvenamosios vietos

Tėvų / globėjų vardai, pavardės, kontaktiniai duomenys

Telefono nr., el. pašto adresas

Informacija apie šeimos socialinę padėtį, šeimos galimybes aprūpinti ligoniuką gydymo ar slaugos priemonėmis

Vaiko liga / diagnozė

Vaiko neįgalumo lygis

Jei nustatytas

Informacija apie ligą / diagnozę

Ar liga priskiriama retų ligų grupei, jei turite duomenų, pateikite informaciją apie ligos paplitimą, ir gydymo galimybes Lietuvoje ir užsienyje

Vaiko ligos / problemos aprašymas, eiga, esama situacija

Kiek laiko serga, ligos eiga - progresuoja, remisija, regresuoja, kur gydosi, koks gydymo efektyvumas ir t. t.

Poreikiai

Kuo konkrečiai galime prisidėti prie ligoniuko gydymo (procedūros, gydymui reikalinga įranga, aparatai, gydymo metodika), sveikatos būklės pagerinimo (neįgaliųjų įranga, priemonės), galimybės taikyti užsienyje pripažintus ir ligoniui tinkamus gydymo būdus (tyrimai, procedūros, konsultacijos ne Lietuvoje)

Preliminari suma, reikalinga poreikių išpildymui

Ar domėjotės ir išnaudojote visas valstybės lėšomis finansuojamas gydymo paslaugas?

Įvardinkite, kur kreipėtės, kokį gydymą vaikas gavo

Papildomi kontaktai

Pateikite kontaktinius duomenis asmenų (gydytojų, mokytojų, soc. darbuotojų ar kt.), kurie, Jūsų nuomone, gali suteikti papildomos informacijos apie ligoniuką (Įstaiga / Vardas ir pavardė, adresas, telefono nr., el. pašto adresas)

DĖKOJAME, kad esate kartu!

Užpildyti anketą galite šioje formoje arba atsisiųsti ČIA ir drauge su pasirašytomis Taisyklėmis siųsti mums el. paštu: issipildymoakcija@tv3.lt

Telefonai pasiteirauti: 065515437; 065515438.

„IŠSIPILDYMO AKCIJA 2026“