Degen DDS - SPANISH Health History

Nombre del Paciente*

First NameLast Name

Fecha de nacimiento*

MonthDayYear

¿Es la primera vez que visita nuestra oficina?

SíNo

¿Han pasado MÁS DE 12 meses desde su ÚLTIMA VISITA a nuestra oficina?

SíNo

Si ha visitado nuestra oficina en los últimos 12 meses, ¿ha habido algún cambio en su salud?

SíNo

Altura del paciente

Peso del paciente

Sexo del paciente

MaleFemale

Nombre y # de médico:

Nombre y # de farmacia:

Medicinas*

	Sí	NO	Si es otro, enumere
Aspirina, Motrin
Algún otra medicamento antiinﬂamatorio:
Coumadin Plavix, Lovenox, Eliquis, Xarelto
Otra medicina que adelgace la sangre:
Vitamina E, Gingko Biloba, Ginseng, Pastillas ajo
Fosamax (alendronate), Actonel (Risedronate), Zometa (Zoledronate), Prolia (Denosumab), Xgeva (Denosumab), Boniva (Ibandronate)/Reclast (Zoledronic Acid)

Enumere todos los medicamentos adicionales con las dosis que está tomando actualmente.

¿Está en buena salud?

SíNo

¿Han habido cambios en su salud?

SíNo

¿Ha tenido alguna enfermedad grave, operación, o hospitalización dentro de últimos cinco años?

SíNo

Si es así, explique:

Historia Medica*

	Sí	No
Válvulas dañadas/artiﬁcales/mumuro del corazón/o
Reumáticas del corazón
Ataque al corazón/ Heart Attack
alta presión sanguínea, arteriosclerosis
Dolor de pecho cuando ase fuerza
Se le corta la respiración
Se le hinchan los tobillos
Alergias estacionales
Problemas nasales (sinusitis)
Asma o ﬁebre del heno
Mareos o desmayos
Diabetes
Hepatitis, otras enfermedades del hígado
Enfermedades de tiroides
Problemas respiratorios, enﬁsema, bronquitis, etc.
Artritis, reuma, coyonturas, o hiperacidez
Úlcera estomacal o hiperacidez
Problemas renales
Tuberculosis
Tos persistente con ﬂema
Presión baja
Epilepsia o desorden neurologico
Cancer
Enfermedad cutánea
Enfermedad mental, trastorno psiquiátrico
Sangrado anormal
Enfermedad, drogas o operación que a deprimido su sistema immune
La transfusión de sangre
Desorden sanguíneo como anemia
Tratamiento para un tumor o un crecimiento
¿Usa tobacco de cualquier forma?
¿Consume bebida de alcohol?
Radioterapia en la cabeza o el cuello
Cirugía ocular en el último año
¿Usa lentes de contacto?
Reﬂejo fuerte de la mordaza

Si seleccionó "sí" para cualquiera de las condiciones de salud anteriores, explique.

Algún otra enfermedad al corazón:

SíNo

Si es así, explique:

¿Algún problema grave asociado con el tratamiento dental previo?

SíNo

Si es así, explique:

¿Ha tenido o un miembro de la familia alguna reacción adversa a la anestesia general?

SíNo

Si es así, explique:

¿Ha tenido algún trabajo dental en el último año?

SíNo

Si es así, explique:

Las Alergias

	Sí	No
Anestesia local (inyección adormecedora)
Drogas sulfas
Penicilina o otro antibióticos
Aspirina
Codeina
Barbitúricos o pastillas para dormir
Yodina
Latex
Proteina de huevo

Si seleccionó "sí" en cualquiera de las alergias anteriores, indique el nombre del medicamento y describa su reacción:

¿Tiene alguna otra alergia?

SíNo

Si es así, por favor enumere

SÓLO MUJERES:

	Sí	No
¿Está embarazada?
¿Tiene problemas con su periodo menstrual?
¿Está amamantando?
¿Está tomando contraconceptivos?

Si usted está tomando medicamentos sin receta o drogas ilegales que puedan seriamente interferir con los medicamentos que se usan para la anestesia y pueden causar hasta la muerte. Por favor, avise al doctor si usted ha usado tales drogas durante las últimas 48 horas.

Yo conﬁrmo que he leído y comprendo lo que acabo de leer. Yo reconozco que las preguntas que se me han hecho, las he contestado con mi satisfacción. Yo comprendo que el doctor y proveer personal no serán responsables por algún error o omisión que yo hube hecho durante la contestación de este formulario.

FIRMA DEL PACIENTE*

Fecha

Date

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DOCTOR'S SIGNATURE:

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Reviewed by: Mark Degen, DDS, MD

Comments on patient interview concerning medical history:

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Today's Date

Date

Gracias por elegir nuestra oficina.

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