Los médicos del Centro de Cirugía Oral y Maxilofacial de Red Rock se comprometen a cumplir con las regulaciones de HIPAA. Por lo tanto, exigimos a nuestros pacientes que firmen una autorización que indique a las personas (miembros de la familia, amigos, etc.) que están aprobados para escuchar la conversación y obtener información de salud del paciente.

PARA SER COMPLETADO POR EL PACIENTE:

Autorizo a las siguientes personas para que participen en la discusión y obtengan mi información de salud y para aliviar el Centro de Cirugía Oral y Maxilofacial de Red Rock de cualquier responsabilidad por negligencia dañina (divulgación de información médica) por parte de mi(s) individuo(s) autorizado(s):

Le damos la bienvenida al Centro de Cirugía Oral y Maxillofacial Red Rock. Nuestra principal preocupación es proporcionar calidad y servicios a todos nuestros pacientes. Para ayudarnos a lograr este objetivo, nos gustaría que entienda nuestras políticas financieras.

Nuestra oficina presentará reclamos de seguro por cortesía. Si hay servicios que su plan de seguro no cubre, usted será responsable del saldo impago. Todos los cargos son su responsabilidad, ya sea que su compañía de seguros pague o no. Debe proporcionarnos la información de facturación correcta con respecto a su seguro e informarnos de cualquier cambio de inmediato. Usted es responsable de conocer las políticas de su (s) plan (es) de seguro, incluidos los copagos, los deducibles y cuándo se requiere autorización previa para una prueba o cirugía. Cada póliza de seguro es diferente y saber qué cubre o rechaza su seguro ayudará a que su visita sea una experiencia positiva.

Todos los pagos vencen en el momento en que se prestan los servicios. No se le cobrará por la atención postoperatoria inmediata. Se aplicarán cargos adicionales a su cuenta por cualquier radiografía requerida durante la atención postoperatoria. Le ayudaremos a obtener autorización y presupuestos previos para cualquier cirugía propuesta. Si no ha recibido una llamada nuestra dentro de un período de 2 a 3 semanas, comuníquese con nuestra oficina y llamaremos a su seguro para verificar el estado. Si decide no esperar a que regrese la determinación predeterminada del seguro, deberá pagar tarifas adicionales por adelantado que se aplicarán al saldo de su cuenta. Cualquier saldo pendiente que no se haya pagado dentro de los 90 días a partir de la fecha del servicio generará un cargo financiero de (2%) por mes de interés. Veinticuatro (24%) por año. Se enviará una notificación de cobro a las cuentas morosas después de 90 días a partir del último día en que se prestó el tratamiento. Póngase en contacto con nosotros si considera que se requiere un reembolso. Los reembolsos se devuelven una vez al mes. Estamos aquí para ayudarlo de cualquier manera posible. Haga saber sus preguntas y preocupaciones a nuestro equipo. Nuestro objetivo es asegurarnos de que tenga una experiencia excepcional. Si por alguna razón no puede asistir a una cita quirúrgica, debe llamar a nuestra oficina y hablar con un empleado de la oficina al menos 48 horas antes de su cita programada, de lo contrario, se le cobrará $ 50.00.

Asignación de beneficios y divulgación de información
Autorizo a Mark I Degen, D.D.S., M.D.M Ltd Red Rock Rock Oral & Maxillofacial Surgery Center y al personal asociado a facturar a mi seguro directamente por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos no pagados por mi compañía de seguros, incluidos los copagos, deducibles y cualquier otro cargo que niegue mi compañía de seguros. Tengo edad para pagar estos cargos al momento del servicio. Autorizo al Dr. Mark I. Degen y al personal asociado a proporcionar la información necesaria de mi historial médico confidencial a los siguientes: médicos que solicitan información para consultas, compañías de seguros de salud del paciente para el reembolso de tarifas y / o cualquier tercero que pueda ser responsable de todos o parte de la tarifa del médico del paciente.

Entiendo y acepto que independiente de mi estado de seguro, soy responsable del saldo de mi cuenta por cualquier servicio professional prestado. He leído toda la información en esta hoja y he completado las respuestas anteriores. Certifico que esta información es verdadrera y correcta según mi leal saber y entender. Notificare a la oficina de cualquier cambio en mi estado o la información anterior.