Formulaire de demande de navigation pour la famille

Formulaire de demande de navigation pour la famille - Français
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OuiNon
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Pouvons-nous vous ajouter à notre liste d’envoi?

OuiNon
Dans quel quartier habitez-vous?

BeaverbrookMarchwoodBridlewoodGlen CairnCarpFitzroyKinburnConstance BayDunrobinKatimavikHazeldeanStittsvilleSouth MarchAutre
Si vous avez répondu « Autre » ci-dessus, veuillez décrire.
La protection de votre vie privée est importante pour nous. Notre « Formulaire de consentement à la divulgation de renseignements personnels sur la santé » énonce notre politique en matière de collecte, d’entreposage, d’utilisation et de divulgation de vos renseignements. Une copie de l’engagement du CRCOO en matière de protection de la vie privée est disponible à www.wocrc.ca/fr
Je, (nom) (nom), donne mon consentement au Centre de ressources communautaires d’Ottawa ouest à recueillir et entreposer mes informations personnelles pour la planification et les rapports de statistiques. Je comprends qu’aucune information identifiante ne sera divulguée.
Je confirme que les informations fournies dans ce formulaire sont vraies et exactes.*

Oui
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