Formulier

Bedrijfsnaam*

Vestigingsplaats*

Polisnummer*

Bedrijfsgegevens
(voor alle verzekerde ondernemingen en gelieerde ondernemingen)

Omzet over laatst afgeronde boekjaar (excl. BTW)*

Jaarloon (bruto loonsom*

Aantal eigenaren*

Aantal werknemers (fulltime/parttime)*

Aantal oproepkrachten

Overzicht bedrijfsactiviteiten
Zoek uw bedrijfsactiviteit(en) op in deze lijst (via CRTL+F)
Kies de omschrijving en zet deze in het veld "wat is uw bedrijfsactiviteit" hieronder.

U kunt ook zelf een omschrijving van de bedrijfsactiviteit ingeven.

Wat is uw bedrijfsactiviteit*

Wilt meerdere bedrijfsactiviteiten toevoegen?*

neeja

Type hier svp. de overige bedrijfsactiviteiten die u wilt opgeven*

Besteedt u werkzaamheden uit?*

neeja

Voor hoeveel procent van uw jaaromzet geldt dit?*

Adresgegevens

Zijn er onlangs adressen gewijzigd?*

neeja

Wat is er gewijzigd? (u kunt meerdere opties aanvinken)*

CorrespondentieadresVestigingsadresPrivé-adresNevenvestiging(en)

Vermeld hier svp. wat gewijzigd is mbt. het adres/de adressen*

Gelieerde ondernemingen
(indien van toepassing)

Zijn er wijzigingen in gelieerde ondernemingen?*

neejaNiet van toepassing

Vermeld hier svp. wat gewijzigd is mbt. gelieerde ondernemingen*

Rechtsbijstand voor eigenaren van verhuurder onroerende zaken
(indien van toepassing)

Verhuurt u woonruimte en/of bedrijfsruimte op uw bedrijfsadres die maximaal 50% van de totale ruimte is?*

neeja, maximaal 50% van de totale ruimteja., maar Ik verhuur meer dan 50% van de totale ruimte

Beschrijf svp. wat van toepassing is. Als voorbeeld: "ik verhuur 2 studio's op het bedrijfsadres en 1 opslagruimte."*

Rechtsbijstandverzekering voor particulieren

Wilt u als eigenaar van het bedrijf Rechtsbijstand voor Particulieren Totaal meeverzekeren? U krijgt de volledige gezinsdekking, zonder een eigen bijdrage en met 20% premiekorting.*

neejaJa, maar die is al afgesloten

Ondertekening
Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Naam van de invuller*

E-mailadres van de invuller*

voorbeeld@voorbeeld.com

Handtekening*

Opgave-formulier