Language
Español
English (UK)
Français
CONSENTIMIENTO SOBRE RECOGIDA DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL
*
He leído la
información de Protección de Datos
y consiento el tratamiento de mis datos personales para las finalidades descritas en dicha información.
I have read the Data Protection information and consent to the processing of my personal data for the purposes described in this information.
Deseo recibir información periódica sobre la Fundación Dr. Ángel Bueno Gracia.
ESTUDIO SOS LYME
Queremos obtener datos estadísticos que permitan hacer una valoración sobre el estado y evolución de la Enfermedad de Lyme.
Nombre completo
Nombre
Apellidos
Email
*
ejemplo@ejemplo.com
Año de nacimiento
*
Introducir los 4 dígitos del año en el que nació
Género
*
Población donde vive
*
País
*
Atrás
Seguir
Guardar y seguir más tarde
1º ¿Es consciente de haber sido mordido por una garrapata?
*
Sí
No
¿En qué fecha?
-
Día
-
Mes
Año
Introducir fecha en la que se produjo la picadura.
Si no recuerda la fecha de la mordedura, indíquelo aquí.
No recuerdo la fecha
Atrás
Seguir
Guardar y seguir más tarde
2º Fecha de los primeros síntomas
-
Día
-
Mes
Año
Si no recuerda la fecha de sus primeros síntomas, indíquelo aquí.
No recuerdo la fecha
3º Fecha en la que obtuvo diagnóstico positivo de la Enfermedad de Lyme
*
-
Día
-
Mes
Año
Atrás
Seguir
Guardar y seguir más tarde
4º ¿Hubo diagnóstico previo de otras enfermedades?
*
Sí
No
Enfermedad diagnosticada
*
Año de diagnóstico
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Síndrome de Sjögren
Lupus eritematoso sistémico
Enfermedad de Behçet
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
Hepatitis autoinmune
Tiroiditis de Hashimoto
Esclerosis múltiple
Enfermedad de Graves-Basedow
Síndrome de Reiter
Diabetes mellitus tipo I
Síndrome de Sjögren
Anemia hemolítica autoinmune
Esclerodermia
ELA
Síndrome de Fatiga Crónica
Fibromialgia
Otras enfermedades
Escriba aquí otras enfermedades diagnosticadas si éstas no figuran en el listado anterior
Atrás
Seguir
Guardar y seguir más tarde
5º ¿Le han sido diagnosticadas coinfecciones?
*
Sí
No
Indique las coinfecciones diagnosticadas
*
Marque las coinfecciones diagnosticadas
EHRLICHIA
BABESIA
RICKETTSIA
BARTONELLA
CHLAMYDIA PNEUMONIAE
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
YERSINIA
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
COXIELLA
HERPES SIMPLE TIPO I
CITOMEGALOVIRUS
VARICELA HERPES ZOSTER
COXSACKIE-VIRUS
EPSTEIN-BARR-VIRUS
Otras coinfecciones
Escriba aquí otras coinfecciones diagnosticadas si éstas no figuran en el listado anterior
Atrás
Seguir
Guardar y seguir más tarde
6º Síntomas que tuvo o tiene
*
Marque únicamente los síntomas que tuvo o tiene actualmente
Dolor de estómago
Anemia
Diarrea
Fiebre o esta febril
Falta de concentración, perturbación de la memoria, olvido
Encefalitis (Inflamación del cerebro)
Color amarillento de la piel (Ictericia)
Dolor de articulaciones
Dolores y molestias generales
Síntomas como de fiebre
Erupción
Petequias
Problemas de corazón
Tos
Dolor de cabeza
Función hepática deficiente / parámetros hepáticos
Neumonía
Nodos linfáticos hinchados o inflamados
Amigdalitis
Inflamación del bazo (Esplenomegalia)
Fatiga / cansancio
Dolor muscular
Temblor, escalofríos
Visión borrosa
Nausea, vómito
Orina oscura
Dolor o picor al orinar
Otros síntomas
Escriba aquí otros síntomas que tuvo o tiene actualmente si no figuran en el listado anterior
Atrás
Seguir
Guardar y seguir más tarde
7º ¿Ha recibido tratamiento antibiótico?
*
Sí
No
Valores los tratamientos con antibióticos recibidos (1 es un resultado muy negativo y 5 un resultado muy positivo).
*
Intravenoso
Oral
Intramuscular
Ceftriaxona
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Trimetoprim Sulfametoxazol
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Penicilina
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Cefazalina
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Aminociclina
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Amoxicilina
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Doxiciclina
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Azitromicina
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Rifampicina
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Claritromicina
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Cefotaxima
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Otros antibióticos recibidos
Escriba aquí otros antibióticos recibidos si no figuran en el listado anterior
Atrás
Seguir
Guardar y seguir más tarde
8º ¿Ha recibido otro tipo de tratamiento NO antibiótico?
*
Sí
No
Valore los tratamientos NO antibióticos recibidos (1 es un resultado muy negativo y 5 un resultado muy positivo)
Tratamiento recibido
Artemisia
1
2
3
4
5
Manolaurín
1
2
3
4
5
Ginger (Jengibre)
1
2
3
4
5
Protocolo Cowden
1
2
3
4
5
Serrapeptasa
1
2
3
4
5
Otros tratamientos NO antibióticos recibidos
Escriba aquí otros tratamientos recibidos si no figuran en el listado anterior
Atrás
Seguir
Guardar y seguir más tarde
9º Valores las técnicas terapéuticas recibidas (1 es un resultado muy negativo y 5 un resultado muy positivo)
Terapia recibida
Aféresis Terapéutica / INUSpheresis®
1
2
3
4
5
Hipertermia corporal
1
2
3
4
5
Hipertermia molecular
1
2
3
4
5
Papimi
1
2
3
4
5
Bioresonancia
1
2
3
4
5
Par Biomagnético
1
2
3
4
5
Acupuntura
1
2
3
4
5
Homeopatía
1
2
3
4
5
Frecuencia Rife
1
2
3
4
5
Sueroterapia
1
2
3
4
5
Hidrocolonterapia
1
2
3
4
5
Ozono intravenoso
1
2
3
4
5
Ozono insuflación intestinal
1
2
3
4
5
Mesoterapia
1
2
3
4
5
Terapia de inyección perineural
1
2
3
4
5
Terapia neural
1
2
3
4
5
Osteopatía
1
2
3
4
5
Vertebroterapia / Manipulaciones
1
2
3
4
5
Sauna
1
2
3
4
5
Constelaciones familiares
1
2
3
4
5
Psicoterapia
1
2
3
4
5
Medicina ortomolecular
1
2
3
4
5
Fitoterapia
1
2
3
4
5
Oxivenación
1
2
3
4
5
Otras terapias recibidas
Escriba aquí otras terapias recibidas si no figuran en el listado anterior
Atrás
Seguir
Guardar y seguir más tarde
Queremos verificar que usted no es un robot
*
Guardar y seguir más tarde
Enviar
Should be Empty: