Nom et prénom
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Taille (en cm)
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Avez-vous des antécédents familiaux ?
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Aucun
Surpoids/obésité
Diabète
Maladie de Crohn
Maladie Coeliaque
Allérgies et intolérances alimentaires
Rhumatisme inflammatoire
Psoriasis
Troubles rénaux
Cancer
Avez-vous des antécédents médicaux ? Souffrez-vous de pathologies ?
*
Non
Allergies
Intolérance au lactose
Infections digestives
Troubles de la digestion
Troubles du transit
Douleurs articulaires
Diabète
Hypertension artérielle
Hypercholestérolémie
Hypertriglycéridémie
Carences en vitamines et minéraux
Informations complémentaires
Etes-vous fumeur/fumeuse ?
*
Oui
Non
Pratiquez-vous une activité physique/sportive régulière ?
*
0 à 1 heure/semaine
1 à 2 heures/semaine
+ 3 heures/semaine
Vous arrives-t-il de manger en dehors des repas ?
*
Non
De temps en temps
Souvent
Tous les jours
Si oui, à quel(s) moment(s) grignotez-vous ?
Dans la matinée
Dans l'après-midi
Tard le soir
Pendant la nuit
Prenez-vous un petit-déjeuner ?
*
Oui, tous les jours
Non, je n'ai pas faim le matin
Pas tous les jours
Seulement le week-end
Comment faites-vous pour prendre votre déjeuner lorsque vous êtes au travail ?
*
Je suis à la maison et je peux faire un vrai repas
Je peux apporter mon repas sur mon lieu de travail
Je déjeune au self ou restaurant d'entreprise
Je sors acheter mon repas à l'extérieur
Quelles boissons consommez-vous ?
*
Jamais
De temps en temps
Plusieurs fois par semaine
Tous les jours
Eau
Café/Thé
Jus de fruits
Sodas
Autres boissons sucrées
Alcool
Y a-t-il des aliments que vous ne consommez pas ? (par goûts, par croyance, par conviction ...)
A quelle fréquence consommez-vous ces aliments ?
Jamais
De temps en temps
2 à 3 fois par semaine
1 à 2 fois par jour
Plus de 2 fois par jour
Fruits
Légumes
Légumes secs
Féculents
Pain
Viandes
Volaille
Poisson
Œufs
Lait, yaourt, fromage blanc
Fromage
Charcuterie
Gâteaux, viennoiseries
Produits sucrés
Faites-vous la cuisine ?
*
Jamais/occasionnellement
Souvent
Tous les jours
Quelle(s) matière(s) grasse(s) utilisez-vous pour la cuisson ?
*
Aucune
Beurre
Margarine
Huiles végétales
Ajoutez-vous du sel dans vos préparations ?
*
Je n'ajoute pas de sel
Je goûte avant de saler mon plat
J'ajoute systématiquement du sel
Quel(s) mode(s) de cuisson utilisez-vous le plus souvent ?
A la vapeur
Au four
A la poêle
En papillote
En friture/panure
A l'étouffée
En sauté/cocotte
En grillade
Qu'attendez-vous de votre prise en charge diététique ?
*
Perdre du poids rapidement
Perdre du poids durablement
Manger plus sainement
Prévenir ou équilibrer une pathologie
Gérer des troubles du comportement alimentaire
Se sentir bien dans mon corps
Prendre du poids
Être plus performant(e) dans mon activité sportive
Êtes-vous prêt à changer vos habitudes pour atteindre vos objectifs ?
*
Oui, absolument
Oui, mais cela va être difficile
Non, pas du tout
Informations complémentaires :
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