Fiche d'inscription - Association Par 4 Chemins
Nom et prénom
*
Prénom
Nom
Adresse
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Adresse de rue
Street Address Line 2
Ville
Pays
Postal / Zip Code
Numéro de téléphone
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E-mail
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example@example.com
Date de naissance
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March
April
May
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August
September
October
November
December
Mois
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Jour
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1922
1921
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Année
Séjour choisi
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Please Select
Raquettes à neige en Beaufortin 210€
Le tour de l'Aubrac 435€
Les incontournables du Sud Cévennes 695€
Le tour des Pérics 275€
L'ascension du Pic Carlit 195€
Beaufortin et vallée des glaciers 470€
Canigou 5 jours 550€
Canigou 3 jours 290€
Canigou 2 jours 195€
WE buron dans le Cantal 180€
Volcans d'Auvergne 895€
La ronde du Sancy 440€
Je déclare avoir pris connaissance de la fiche technique du séjour et de l'accepter en totalité
*
Oui
Personne à joindre en cas d'urgence + tél
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Autre(s) participants (qui figureront obligatoirement sur la même facture )
Date de naissance "autres participants"
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Please select a month
January
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March
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June
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Mois
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1946
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1923
1922
1921
1920
Année
Je suis conscient(e) que durant ce séjour, je peux courir certains risques inhérents à la nature du séjour (isolement, éloignement des centres médicaux, activité(s) proposée(s)) et les assume en connaissance de cause.
*
Oui
Il est fait obligation au pratiquant, de signaler à l’encadrant toute maladie pouvant mettre en cause sa propre sécurité ou celle du groupe, ainsi que tout traitement particulier. L’encadrant est tenu à un devoir de réserve, ces renseignements ne seront accessibles qu’aux seules personnes habilitées : les encadrants et le président.
*
Je n'ai rien à déclarer
Je déclare ci après
Ma déclaration médicale
*
L'association Par 4 chemins se réserve le droit de demander un certificat médical si nécessaire
Souhaitez vous covoiturer ? Si oui, merci de nous préciser si vous avez une voiture ou si vous en cherchez une et votre lieu de départ
*
J'ai besoin que l'on me prête du matériel. Précisez le besoin.
J'ai une intolérance alimentaire
J'accepte que Par 4 Chemins utilise mon image faites dans le cadre du séjour pour être utilisées sous tous supports de l'association
*
Oui
Non
Comment avez vous connu Par 4 Chemins ?
*
Bouche à oreille
Google
Facebook ou instagram
Je ne sais plus
Office du tourisme
Autre
Je souhaite souscrire au contrat d'assurance annulation MAIF (environ 4.11% du prix total du séjour ), minimum 15 jours avant le début du voyage
*
Please Select
Non
Raquettes à neige en Beaufortin 8,63€
Le tour de l'Aubrac 17,88€
Les incontournables du Sud Cévennes 28,56€
Le tour des Pérics 11,30€
L'ascension du Pic Carlit 8,01€
Beaufortin et vallée des glaciers 19,31€
Canigou 5 jours 22,61€
Canigou 3 jours 11,91€
Canigou 2 jours 8,01€
WE buron dans le Cantal 7,40€
Volcans d'Auvergne 36,78€
La ronde du Sancy 18,08€
Je souhaite recevoir les actus et offres de l'association via une newsletter
*
Oui
Non
Compagnie d'assurance responsabilité civile : nom et n°contrat
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Mode de règlement
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Please Select
Carte bleu
Chèque
Virement bancaire
Attention, l'inscription et le versement de l'acompte sur notre site ne garantit pas la place sur votre séjour ; il faut donc attendre notre facture de réservation avant de préparer vos éventuelles réservations annexes.
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