Language
  • English (UK)
  • Bulgarian
  • Форма за прием/Intake Form

    Форма за прием/Intake Form

    Моля, отделете време (около 20 мин) за да попълните формата. Така ще имаме повече време през първата среща! Благодарим Ви! Please, allow sufficient time (appr.20min) to fill the form, so that we have more time on our first session.
  • Date of Birth/ Дата на раждане*
     - -
  •  -
  •  -
  • Предпочитан начин за контакт/Preferred Method of Contact*

  • Контакти при спешност/Еmergency Contact

  •  -

  • Информация за застрахователя/Insurance Information (if applicable)

  •  -

  • Здравна История/Health History

    МОЛЯ, ПОПЪЛНЕТЕ ВЪЗМОЖНО НАЙ-ИЗЧЕРПАТЕЛНО. БЛАГОДАРИМ! PLEASE, FILL IN AS MUCH AS YOU CAN. THANK YOU!
  • Please check all the apply*

  • Do you use tobacco? / Тютюн и цигари*
  • Употреба на алкохол/ Аlchohol use?*
  • Прием на Кафеин/Caffeine use?*
  • Прием на ПХС/Substance use*
  • Осъждани ли сте за престъпления свързани с наркотици?/ Have you been convicted of drug related charges?/*
  • Приемате ли някакви предписани медикаменти?Are you currently taking prescription medication?*
  •  -
  • Have you had any surgeries in the past 5 years?/ Имали ли сте някога някакви операции през последните 5 години?*
  • Family history/ Фамилна история*

  • Current health Presentation/ Настоящо здравно състояние

    Symptoms and conditions/ Симптоми и състояния
  • Symptoms and signs: PLEASE, MAKE A SUFFICIENT TIME AND MARK ALL THAT ARE RELEVANT TO YOU / МОЛЯ, ОТДЕЛЕТЕ ДОСТАТЪЧНО ВРЕМЕ И ОТБЕЛЕЖЕТЕ ВСИКИ КОИТО СЕ ОТНАСЯТ ДО ВАС!*

  • What would you think you would benefit best from? От кои от избровните смятате, че ще имате най- голяма полза?

  • Have you seen a counsellor, psychologist, psychotherapist, psychiatrist or other mental health professional before?Посещавали ли сте друг психолог, психотхерапевт, психиатър или друг специалист по психично здраве?

  • * By signing the form you confirm information provided above is truthful/ С подписването на тази форма Вие декларирате за истинноста нанаписаното.

  • Date
     - -
  • Should be Empty: