INTAKE FORM

Форма за прием/Intake Form

Моля, отделете време (около 20 мин) за да попълните формата. Така ще имаме повече време през първата среща! Благодарим Ви! Please, allow sufficient time (appr.20min) to fill the form, so that we have more time on our first session.
Име и фамилия/Patient Name*

Име/First NameФамилия/Last Name
Адрес/Address *

Улица/Street Address

Община/Street Address Line 2

Град/село/ CityОбласт/State / Province

Пощенски код/Postal Code
Date of Birth/ Дата на раждане*

DayMonthYear
Д/М/Г
Електронен адрес/Email*
example@example.com
Тел.номер/Phone*

Area CodePhone Number
Тел.номер (Родител/Настойник)/Parent(Next of Kin)Phone*

Area CodePhone Number
E-mailTel./PhoneWhatsapp
Семеен статус/Marital Status*
Трудов статус/Employment*
Личен лекар/Primary Care Provider*
Изпращащ Специалист (направление)/Referral Name*

Име/First NameФамилия/Last Name
Контакти при спешност/Еmergency Contact
Име/Name*

Ime/First NameФамилия/Last Name
Адрес/Address *

Улица/Street Address

Община/Street Address Line 2

Град/село/ CityОбласт/State / Province

Пощенски код/Postal Code
Тел. номер/Phone Number*

Kod/Area CodePhone Number
Свързаност/Relationship*
Информация за застрахователя/Insurance Information (if applicable)
Застраховател/Insurer*

Компания/CompanyКлон/Office
Тел номер/Insurer Phone Number*

Код/Area CodeНомер/Phone Number
Номер на застрахователната полица/Policy Number*
Здравна История/Health History

МОЛЯ, ПОПЪЛНЕТЕ ВЪЗМОЖНО НАЙ-ИЗЧЕРПАТЕЛНО. БЛАГОДАРИМ! PLEASE, FILL IN AS MUCH AS YOU CAN. THANK YOU!
Никакви/NoneТревожност/AnxietyАнемия/AnemiaАртрит/ArthritisАлергии/AllergiesАстма/AsthmaВисоко кръвно/HypertensionГлавоболие и мигрена/Migraine HeadachesДиабет/DiabetesХронични белодробни заболявания/COPDДерепресия/DepressionПрипадъци и /или гърчове/Seizure DisordersБиполярно р-во/BipolarХормонална терапия / МенопаузаHRT/MenopauseOстеоартрит/OsteoarthritisНевроразвитийни заболявания(ХАДВ, аутизм)Щитовидна жлеза/EndocrinologyThyroid Disease/ Заболявания на щитовидната жлезаШизофрения/SchizophreniaOther
No/ НеDaily// Всеки денWeekly/До няколко седмичноLess/ По-малко от посоченото гореFormer Use/ Бивш пушач
Не/NoВсеки ден/Daily2-3 пъти седмично/2-3 WeeklyПо-малко от посоченото горе/LessБивш потребител/Former User
Не/NoВсеки ден/Daily2-3 пъти седмично/2-3 WeeklyПо-малко от посоченото горе/LessБивш потребител/Former User
Не/NoВсеки ден/Daily2-3 пъти седмично/2-3 WeeklyПо-малко от посоченото горе/LessБивш потребител/Former User
Моля, дайте повече информация/ Please, provide details *
Да/YesНе/No
Да/YesНе/No
Моля, опишете по-долу какви , в каква доза и колко често./ Please, list them below - name dosage and intake frequency *
Името на предписалия ги лекар/ Prescribing Doctor's Name *

Име/First NameФамилия/Last Name
Тел на лекуващия лекар/ Doctor's Phone*

Area CodePhone Number
Email
example@example.com
Yes/ДаNo/Не
Please specify/ Моля пояснете:*
Adopted/ ОсиновяванеAlcoholism/ алкохолизъмBlood Disease/ Кръвни заболяванияCAD (Heart Attack)/Сърдечен ударCancer/ Ракови заболяванияCVA (Stroke)/ ИнсултDepression /ДепресияDevelopmental Delay/Забавяне в развитиетоDiabetes/ ДиабетPremature delivery/ Преждевременно ражданеHearing problems/Проблеми със слухаAnxiety/ ТревожностHypertension (High Blood Pressure)Learning Disability/Mental Illness/ Психични заболяванияAddictions/ЗависимостиSchizophrenia, Psychosis/ Шизофрения, психозаDrugs and substances misuse/Злоупотреба слекарства и веществаCSection/ Раждане със секциоLoss of sight/ Загуба на зрениеOther
Current health Presentation/ Настоящо здравно състояние

Symptoms and conditions/ Симптоми и състояния
Anxiety/ ТревожностSad/depressed mood/ Тъжен/ потиснато настроениеWithdrawn/Social Isolation/ Отнесеност / Социална изолацияAppetite increase/decrease/Апетит /повишен/намаленDifficulty concentrating/Трудност да се концентрираTalkative/ Бъбрив( повече от обичайно)Unrestrained buying spreеs /Неограничено пазаруване)Trembling/shaking/ ТреперенеMuscle tension/ Мускулно напрежениеChest pain/discomfort/ Сърдечна болка или дискомфротFear of losing control/ Страх от загуба на контролLaxative/diuretic abuse/Злоупотреба с разхлабителни и диуретициThoughts of Suicide/ Мисли за самоубийствоRelationship difficulties/ Трудности във връзките и взаимоотношениятаLoss of interest/pleasure/ Загуба на интерес/ желаниеIrritability/outbursts of anger/ Раздразнимост/ изблици на гнявSleep disturbance/ Смущения в съняInflated self-esteem/ Напомпано самочувствиеFlight of ideas/ 'Полет' от идеиSexual indiscretions/ Сексуална недискретностHeart palpitations/ Сърдечни палпитацииShortness of breath/ Недостиг на въздухFeeling dizzy and lightheaded/ Чуство на замаяност и нестабилностRecurrent/persistent thoughts/ Повтарящи се/постоянни мислиTrouble following directions/ Проблем при следване на указаниятаHomicidal Ideation/Идеи свързани с убийствоDeliberate property destruction/ Умишлено унищожаване на имуществоFeeling worthless/guilt/Чувство за безполезност/вина/Weight gain/loss/ Тегло/ наддаване/загубаCrying spells/ Сълзливи излеянияGrandiosity/ ГрандиозностDistractibility/РазсеяностExcessive pleasure activities/Прекомерни дейности с цел постигане на удоволствиеFeeling of choking/ Усещане за задавянеSweating not due to heart/ Изпотявания не породени от сърдечен проблемCompulsions/ Компулсии (натрапливи пориви за действия)Recurrent/intrusive memories/ Повтарящи се/натрапчиви спомениTouchy/easily annoyed/Докачлив/лесно се дразниPoor impulse control/ Лош контрол на импулсаOther
Reasons for seeking our services: / Причини да търсите нашите услуги: *
Counselling/ Психично консултиранеPsychotherapy or any other / психотерапия ( драма, хипно, пясъчна, ЕМДР,др)Mindfulness/ Meditation/ Майндфулнес/ МедитацияOther
What do you expect from this counselling, the therapy or other mentioned? Какво очаквате от консултирането, терапията или други посочени?
Yes/ ДаNo/Не
Therapist Name/ Име на терапевта

First NameLast Name
Reason for seeking help/ Причина да се потърси помощ
Average hours of sleep per night/ Средно часове на сън през нощта
Average hours spent in gym or physical activities/ Средно часове прекарани във фитнеса или други в други физически занимания
Please describe any other experiences you have had problems with/ Моля опишете други опитности с които сте имали проблеми:
Additional comments or concerns/ Други коментари и опасения:
* By signing the form you confirm information provided above is truthful/ С подписването на тази форма Вие декларирате за истинноста нанаписаното.
Date

MonthDayYear
Date
Signature

Clear
Should be Empty:

Форма за прием/Intake Form

Контакти при спешност/Еmergency Contact

Информация за застрахователя/Insurance Information (if applicable)

Здравна История/Health History

Current health Presentation/ Настоящо здравно състояние