Datenblatt für Erwachsene

1
Name* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
2
Geburtsdatum* Dies ist ein Pflichtfeld.Bitte das Datum mit - (Bindestrich) erfassen: 10-10-1910
Day
Month
Year
3
Aktuelles Alter* Dies ist ein Pflichtfeld.
4
Geschlecht* Dies ist ein Pflichtfeld.
weiblich
männlich
weiblich
anderes
5
Telefonnummer* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorwahl (Beisp. 0041)
Telefonnummer (Beisp. 077 666 66 66)
6
E-Mail Adresse* Dies ist ein Pflichtfeld.
example@example.com
7
Adresse:* Dies ist ein Pflichtfeld.
Strasse
Street Address Line 2
Stadt
State / Province
PLZ
Bitte auswählen
Bitte auswählen
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstiges
Country
8
Beruf
9
Zivilstand
ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
eingetragene Lebenspartnerschaft
andere
10
Vornamen und Alter der Kinder
Kind 1
Alter
Kind 2
Alter
Kind 3
Alter
Kind 4
Alter
11
Geschwister
Name des Bruder / der Schwester
Alter
Name des Bruder / der Schwester
Alter
Name des Bruder / der Schwester
Alter
Name des Bruder / der Schwester
Alter
12
Konfession und Bedeutung der Religion
Konfession eintragen
Bitte auswählen
Bitte auswählen
wichtig
unwichtig
Bedeutung
13
Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?
übers Internet
durch Flyer / Werbung
durch eine Empfehlung
Sonstiges
14
Welche/s Anliegen möchtest du gerne lösen? Beschreibe mir hier dein/e Anliegen.
15
Wo liegt im Moment dein grösster Leidensdruck? Konzentriere dich hier auf 1-2 Möglichkeiten.
16
Was möchtest du bei dir verändern? Überlege dir, was du direkt bei dir verändern möchtest.
17
Hast du bereits etwas unternommen um dein jetziges Anliegen zu lösen oder zu lindern?Wenn ja, welche Behandlung/Therapie und wie ist das Ergebnis?
18
Bist du oder warst du in den letzten Jahren in ärztlicher Behandlung oder Therapie?(seelisch/psychisch oder körperlich)
19
Nimmst du derzeit Medikamente ein? Wenn ja, welche, wofür und seit wann?
20
Leidest du an einer Langzeiterkrankung?z.B. Herzproblemen, Diabetes, Epilepsie, Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten
21
Leidest du unter Schlafstörungen? Wenn ja, wie äussern sich diese?
22
Sind Drogen, Alkohol oder Rauchen ein Thema/Problem?
23
Relevante Besonderheiten aus Ihrem Leben: Besondere Ereignisse aus der Kindheit, Familie, Partnerschaft oder Ehe, Schockerlebnisse, Wohnungswechsel, traumatische Ereignisse, Krankheiten in der Familie, Sexualität, persönliche Interessen/Hobbies usw.
24
UnterschriftHiermit bestätige ich, die Angaben mit meinem Einverständnis an Empathie4you gesendet zu haben.
Clear
25
Herzlichen Dank für die detaillierten Informationen und dein Vertrauen.

Ich freue mich sehr, dich schon bald persönlich kennenlernen zu dürfen.
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