• Questionnaire médical du plongeur

  • Ce document "Questionnaire médical du plongeur"
    doit être accompagné du document "Fiche de renseignements plongeurs".

    • A LIRE IMPERATIVEMENT 

    • La plongée sous-marine et l'apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous.

      Ceux qui ont ou sont prédisposés à l'une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation.

      Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas reprises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger.

      Si vous vous sentez mal, évitez de plonger.
      Si vous pensez avoir possiblement une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et / ou aux activités de plongée.
      Les références à la « plongée » sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l'apnée.

      Ce formulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

    • Renseignements à compléter 

    • Instructions

      Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d'apnée.

      Note aux femmes : Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.

    • 1- J'ai eu des problèmes pulmonaires / respiratoires, cardiaques, sanguins*
    • Rows
    • 2- Je suis âgé de plus de 45 ans*
    • Rows
    • 3- J'ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n'ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.*
    • 4- J'ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.*
    • Rows
    • 5- J'ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j'ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.*
    • 6- J'ai perdu connaissance, j'ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes*
    • Rows
    • 7- Je suis actuellement sous traitement (ou j'ai eu besoin d'un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l'alcool; ou, on m'a diagnostiqué un trouble d'apprentissage.*
    • Rows
    • 8- J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.*
    • Rows
    • 9- J'ai eu des problèmes d'estomac ou d'intestin, y compris une diarrhée récente.*
    • Rows
    • 10- Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l'exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).*

    • Signature du participant


      Si vous avez répondu NON       pour les 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n'est pas requise. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant et en la datant.

      Déclaration du participant : J'ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j'accepte la responsabilité des conséquences résultant de toute question à laquelle j'ai répondu de manière inexacte, ou de mon omission de divulguer tout problème de santé existant ou passé.

    • Date de naissance*
       - -

    • Si vous avez répondu OUI aux questions 3, 5 ou 10 ci-dessus OU à l'une des questions de la page 2,

      • veuillez lire et accepter la déclaration ci-dessus en la signant et en la datant
      • Un certificat médical de moins d'un an est obligatoire.
        La participation aux plongées nécessite l'approbation de votre médecin.
    • Date*
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