YOUR BODY HAVEN - FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO PARA NUEVOS CLIENTES

INFORMACIÓN DEL CLIENTE

** Por favor revise las siguientes preguntas cuidadosamente y responda honestamente. Esto determinará si usted es un candidato adecuado para la escultura corporal no invasiva. **
Nombre Completo*
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Edad actual*
Sexo*

MasculinoFemenino
Dirección de Casa*
Correo Electrónico*
Número Celular*
Ocupación*
Número de Licencia de Conducir
Contacto de emergencia*
Número de teléfono del contacto de emergencia*
¿Qué te hizo interesarte en la escultura corporal?*
¿Qué área(s) del cuerpo estás buscando mejorar?*
¿Cómo se enteró de nosotros? (Si fue recomendado por un amigo, ¡háganoslo saber para que podamos agradecerle!)*
Nuestro horario es de lunes a viernes de 9 a. m. a 6 p. m. ¿Qué días y horarios te convienen más para venir?*
SE TOMARAN FOTOS DE ANTES Y DESPUES PARA SEGUIR SU PROGRESO. ¿OTORGA PERMISO PARA LAS IMÁGENES Y LOS VIDEOS CON FINES DE DOCUMENTACIÓN, PUBLICIDAD POTENCIAL Y FINES PROMOCIONALES? (**¡TU CARA NO SERÁ MOSTRADA!**)

SÍNO
Imprimir nombre completo*
Firma del cliente*

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Fecha*

MonthDayYear
Date
HISTORIA MÉDICA DEL CLIENTE
Descargo de responsabilidad: Lo siguiente puede determinar si usted es un candidato ideal para esculpir/contornear el cuerpo.

Uso de Accutane (isotretinoína) en los últimos seis meses, infección activa o deterioro del sistema inmunitario (es decir, VIH/SIDA), intento activo de quedar embarazada, embarazo o lactancia, uso de anticoagulantes, afecciones autoinmunes (es decir, enfermedad de Crohn, vitíligo, lupus (LES), artritis reumatoide, etc.: Se requiere una carta de autorización de su médico de cabecera o médico Cáncer: diagnóstico actual de cáncer en cualquier parte del cuerpo o lunares premalignos en el área de tratamiento, deterioro linfático: la movilización de grasa puede verse obstaculizada que pueden afectar los resultados Herida abierta o cualquier condición activa como eczema, erupciones, llagas o piel inflamada en el área de tratamiento, marcapasos, cardioversores/desfibrilador interno o cualquier otro dispositivo eléctrico implantable, condiciones médicas crónicas graves (es decir, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, insuficiencia renal, enfermedad linfática, etc.): Se requiere una carta de autorización de su médico de cabecera o médico.
¿HA TENIDO PROCEDIMIENTOS DE CONTORNO CORPORAL REALIZADOS EN EL PASADO?*

SÍNO
Si respondió "Sí", describa amablemente los tratamientos que ha realizado y dónde:
¿HA TENIDO ALGÚN PROBLEMA MÉDICO EN EL ÚLTIMO AÑO?*
¿HA TENIDO ALGUNA CIRUGÍA EN LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS? (SI ES ASÍ, POR FAVOR INDIQUE EN QUÉ PARTE DEL CUERPO Y SI ESTÁ TOTALMENTE CURADO)*
¿ALGUNA VEZ SE HA REALIZADO ALGÚN PROCEDIMIENTO ESTÉTICO COMO TERAPIA LÁSER, EXFOLIACIONES QUÍMICAS, ETC.?*
¿HA USADO ALGUNA VEZ INYECTABLES COMO BOTOX, RESTYLANE, ETC.?*
¿ESTÁ ACTUALMENTE TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO O SUPLEMENTO? (EN CASO SÍ, POR FAVOR ESCRIBA TODOS A CONTINUACIÓN)**
HISTORIAL DE SALUD DEL CLIENTE
¿LO SIGUIENTE SE APLICA A USTED? MARQUE SÍ O NO:
¿FUMAS CIGARRILLOS?*

SÍNO
¿CONSUMES ALCOHOL (CERVEZA, LICOR, VINO)?**

SÍNO
¿CONSUMES BEBIDAS CON CAFEÍNA/ENERGÉTICAS?**

SÍNO
¿TIENES IMPLANTADOS AUDÍFONOS, PELLETS HORMONALES, MARCAPASOS, METAL O DISPOSITIVOS MÉDICOS?**

SÍNO
Si respondió SÍ, indique qué es y dónde está ubicado:
¿ESTÁ EMBARAZADA ACTUALMENTE, INTENTANDO SER EMBARAZADA O LACTANTE? **

SÍNO
¿Cuándo fue aproximadamente tu último ciclo menstrual? (Fecha de inicio y finalización)**
¿CUÁL ES SU NIVEL ACTUAL DE ACTIVIDAD FÍSICA DURANTE LA SEMANA?**

Nivel 1 (sedentario/ninguno)Nivel 2 (algo de actividad física)Nivel 3 (actividad física moderada)Nivel 4 (actividad física vigorosa)
¿CUÁLES SON SUS NIVELES ACTUALES DE ESTRÉS?**

BajoMedioAlto
¿Cuántas horas de sueño tienes cada noche?**

3-4 horas4-6 horas7-10+ horas
¿Cuántas onzas de agua bebes diariamente?**

Ninguna16-24 onzas32-40 onzas64-80 onzas90-128 onzas (1 galón)
POR FAVOR DESCRIBA lo que generalmente come durante las 24 horas del día (proteínas, frutas, verduras, comida rápida)**
¿PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES O RIESGOS DE SALUD? (**POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE Y RESPONDA HONESTAMENTE SELECCIONANDO TODO LO QUE CORRESPONDA**)*

ANAFILAXIAATAQUES AL CORAZÓNCÁNCER / QUIMIOTERAPIACICATRICES ENGROSADASCIRUGÍA ABDOMINALCOLÁGENO ACTIVOCOLESTEROL ALTO (NO CONTROLADO)CONVULSIONESCRECIMIENTO ANORMAL DEL CABELLOCURACIÓN LENTA DE CORTES / CONTORESDESORDEN AUTOINMUNEDESORDENES METABÓLICOSDIABETES (NO CONTROLADA)EMBARAZADAENFERMEDAD CARDIOVASCULARENFERMEDAD VASCULAREPILEPSIAFLEBITIS / COÁGULOS DE SANGREHEP B / HEP CHERBECES / FUEGOSHIPERTENSIÓNIMPLANTES METÁLICOSINSUFICIENCIA HEPÁTICALACTANCIA / LACTANCIA MATERNALIPEDEMALIPOMASLIPOSUCCIÓNLUPUSMARCAPASOSMORATONES ANORMALESNEFROPATÍAPERÍODOS ANORMALESPRESIÓN ARTERIAL ALTA (NO CONTROLADA)PROBLEMAS DE TIROIDES (NO CONTROLADOS)SANGRADO ANORMALSÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP)TRASPLANTE DE ORGANOTRASTORNO CRÓNICO DE LA PIELTRASTORNO LINFÁTICOUSANDO ESTEROIDESVIH / SIDAVIRUS DEL HERPES SIMPLE**NINGUNA DE LAS ANTERIORES SE APLICA A MÍ**
PROPORCIONE CUALQUIER INFORMACIÓN RELEVANTE CON RESPECTO A LO ANTERIOR (INCLUYENDO ALERGIAS) SI HAY:
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL CLIENTE
TU SATISFACCIÓN Y SEGURIDAD ES NUESTRA PRIORIDAD NÚMERO UNO PARA ASEGURAR TU BIENESTAR ANTES, DURANTE Y DESPUÉS DE TU PROCEDIMIENTO DE ESCULTURA CORPORAL. TENGA EN CUENTA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Y POSIBLES RIESGOS - SELECCIONE LAS CASILLAS A CONTINUACIÓN:
HE CITADO TODAS LAS CONDICIONES Y CIRCUNSTANCIAS RELACIONADAS CON MI HISTORIAL DE SALUD -*

Incluyendo los medicamentos que se toman y cualquier reacción anterior a los tratamientos, productos o medicamentos que podrían prohibir o comprometer este tratamiento de contorno corporal. Reconozco que soy mayor de edad y no experimento ni tengo ninguna de las siguientes contraindicaciones enumeradas en este formulario de consulta.
HE SIDO INFORMADO DE LA NATURALEZA, RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS DE LA ESTRUCTURA CORPORAL -*

Además, entiendo que el contorno corporal no debe tratarse en personas con problemas cardíacos / cavidad torácica, o aplicarse sobre los nervios del seno carotídeo, áreas de piel inflamadas / infectadas / hinchadas y sobre o cerca de áreas cancerosas.
ENTIENDO QUE PUEDEN OCURRIR CONDICIONES ADICIONALES QUE PODRÍAN AFECTAR MI CAPACIDAD PARA TOLERAR EL PROCEDIMIENTO -*

En casos raros, se pueden producir molestias. Los riesgos incluyen, entre otros: enrojecimiento, manchas bronceadas, hinchazón, dolor, sensibilidad al calor, picazón, aumento de las deposiciones y aumento de la micción. Se me han explicado los riesgos, los daños potenciales y los efectos secundarios adversos, y los entiendo completamente.
ENTIENDO QUE ESTE ES UN PROCEDIMIENTO COSMÉTICO ELECTIVO NO INVASIVO Y QUE SE RECOMIENDA Y SE REQUIERE UNA SERIE DE TRATAMIENTOS PARA LOGRAR LOS RESULTADOS DESEADOS -*

Soy consciente de que los resultados clínicos pueden variar según los factores individuales, el historial médico, el cumplimiento del paciente con las instrucciones previas y posteriores al tratamiento y la respuesta individual al tratamiento. Entiendo y reconozco que no se me han dado garantías con respecto a los resultados de este procedimiento. Cada cuerpo es diferente y puede requerir más o menos tratamientos dependiendo de la dieta, el ejercicio, el metabolismo y el tipo de cuerpo del cliente.
CONSENTIMIENTO QUE LAS RESPUESTAS QUE HE DADO SOBRE MI HISTORIAL MÉDICO SON CORRECTAS Y QUE NO HE OCULTADO NINGUNA INFORMACIÓN QUE PUEDE SER RELEVANTE PARA MI PROCEDIMIENTO -*

Estoy suficientemente informado para dar mi consentimiento a este procedimiento. Autorizo a YOUR BODY HAVEN a realizar el procedimiento con el fin de esculpir/contornear el cuerpo, drenaje linfático, mejorar la celulitis y reafirmar la piel. No responsabilizaré a YOUR BODY HAVEN de ninguna manera por los problemas que puedan surgir como resultado.
Por lo presente reconoce y confirma que está o ha sido completamente informado sobre la naturaleza del servicio que ha solicitado y es consciente de todos los riesgos asociados. Ha informado a YOUR BODY HAVEN de cualquier condición preexistente, alergias o sensibilidades que puedan afectar su tratamiento.

No somos responsables de ninguna insatisfacción, incomodidad, daño, pérdida o lesión en la que pueda incurrir y que surja directa o indirectamente de los servicios prestados o cualquier producto utilizado. Usted reconoce que no experimenta contraindicaciones para el contorno del cuerpo (que incluyen embarazo, lactancia, cáncer reciente, enfermedad cardíaca, marcapasos o clavos o placas de metal). Por lo presente, libera a YOUR BODY HAVEN de cualquier reacción adversa sufrida como resultado del tratamiento y confirma que toda la información que USTED ha proporcionado es correcta.
** RESERVA TU CITA:

¡Después de enviar este formulario, nuestro equipo se comunicará con los próximos pasos para reservar su cita!

¡Asegúrese de seguir nuestro Instagram @yourbodyhaven y visite nuestro sitio web www.yourbodyhaven.com para ver nuestros servicios, resultados de clientes, preguntas frecuentes, reseñas y más! **
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