Üben Sie eine vorwiegend stehende und / oder sitzende Tätigkeit aus?
Ja
Nein
Haben Sie Übergewicht (BMI > 30)?
Ja
Nein
Leidet jemand in Ihrer Verwandtschaft an Beinbeschwerden, z.B. Krampfadern?
Ja
Nein
Sind Sie schwanger?
Ja
Nein
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Fragen 5-8
Sind Sie älter als 50 Jahre?
Ja
Nein
Nehmen Sie Hormon-Präparate, z.B. die Pille oder Präparate zur Erleichterung der Wechseljahre?
Ja
Nein
Hatten Sie kürzlich eine Operation an Ihren Beinen?
Ja
Nein
Haben Sie Veränderungen an Ihren Beinen festgestellt (z.B. Besenreiser oder Spannungsgefühle etc.)?
Ja
Nein
Back
Fragen 9-12
Hat sich Ihre Haut an Unterschenkel oder Knöchel verändert (z.B. Ekzeme oder Farbveränderungen etc.)?
Ja
Nein
Haben Sie Besenreiser an den Beinen?
Ja
Nein
Haben Sie Krampfadern?
Ja
Nein
Wurde bei Ihnen einmal eine Venenentzündung nachgewiesen?
Ja
Nein
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Fragen 13-16
Leiden Sie unter abendlichen Schwellungen am Knöchel?
Ja
Nein
Bessern sich Ihre Beschwerden, wenn Sie die Beine hochlagern (z.B. weniger Schmerzen, Reduktion der Beinschwellung etc.)?
Ja
Nein
Hatten Sie bereits einmal eine Thrombose?
Ja
Nein
Hatten Sie bereits einmal ein offenes Bein?
Ja
Nein
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