Exercez-vous une activité principalement en position debout et/ou assise?
Oui
Non
Êtes-vous en surpoids (IMC > 30)?
Oui
Non
Un membre de votre famille souffre-t-il de problèmes de jambes, par exemple de varices?
Oui
Non
Vous êtes enceinte?
Oui
Non
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Questions 5-8
Vous avez plus de 50 ans?
Oui
Non
Prenez-vous des préparations hormonales, par exemple la pilule ou des préparations pour faciliter la ménopause ?
Oui
Non
Avez-vous récemment subi une opération de vos jambes?
Oui
Non
Avez-vous constaté des changements sur vos jambes?(p. ex. varicosités ou sensations de tension, etc.)?
Oui
Non
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Questions 9-12
Votre peau a-t-elle changé au niveau de la jambe ou de lacheville a-t-elle changé (par ex. eczéma ou changement de couleur, etc.)?
Oui
Non
Vous avez des télangiectasies sur les jambes?
Oui
Non
Vous avez des varices?
Oui
Non
Une phlébite a-t-elle déjà été détectée chez vous?
Oui
Non
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Questions 13-16
Vous souffrez d'un gonflement de la cheville le soir?
Oui
Non
Vos symptômes s'améliorent-ils lorsque vous surélevez vos jambes (par ex. moins de douleurs, réduction du gonflement des jambes, etc.)
Oui
Non
Avez-vous déjà eu une thrombose?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu une jambe ouverte?
Oui
Non
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