Authorization to Release Confidential Information

Yo 

doy

permiso a Boundless Hope a que divulgue o le pida la información contenida en mi registro

médico a un tercer partido. Entiendo que mi registro médico puede contener información sobre

mis condiciones psiquiátricas y psicológicas, mi abuso de drogas o alcohol, mi tratamiento de

abuso sexual, mi diagnóstico de VIH/ SIDA (AIDS) y/o condiciones relacionadas. Entiendo que

estos registros son clasificados como privilegiados y confidenciales por ley y no pueden ser

divulgados a mí o a aquellos designados por mí o mi tutor legal sin un consentimiento

informado y expresado. Adicionalmente, entiendo que estos registros no serán divulgados a

entidades no designadas por mí o mi representante personal o provistos por ley federal.

Esta autorización expirará cuando el cliente sea dado de alta del actual cuidado (cuando el

tratamiento ha sido completado, cuando el cliente niegue/”declines”/detenga el tratamiento,

sea referido a otro lugar, se mude, o en el caso de la muerte del cliente.) Este “agreement” es

sujeto a renovación en escrito en cualquier momento.