Green Heron Nature Camp
Winter Camp - January 2 - January 6, 2023 / Campamento de invierno - 2 de enero al 6 de enero de 2023
Youth / Estudiante
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First Name
Last Name
Age / Edad
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Parent/Guardian - Padres/Tutor
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First Name
Last Name
Email / Correo Electrónico
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example@example.com
Phone Number / Número de Teléfono
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Area Code
Phone Number
Emergency Contact / Contacto de Emergencia
Please fill in the information below for the 1st person you would like us to call in case of emergency. / Por favor llene la información a continuación para la primera persona a la que desea que llamemos en caso de emergencia.
Emergency Contact / Contacto de Emergencia
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First Name
Last Name
Phone Number / Número de Teléfono
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Area Code
Phone Number
Alternate Phone Number / Número de Teléfono Alternativo
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Area Code
Phone Number
Medical Information / Información Médica
Does your child have any allergies or medical conditions that our staff should be aware of? ¿Tiene su hija(o) alguna alergia o condición médica que debamos conocer?
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Health Care Provider / Aseguranza Médica
Medical Identification Number / Número de Identificación Médica
Name and Phone # of Child's Physician / Nombre y Número de Teléfono del Médico del Estudiante
Is there anything you would like to share about your child to help them have a successful time at camp? / ¿Hay algo que le gustaría compartir sobre su hija(o) para ayudarle a tener una excelente experiencia en nuestro Flickers?
Permission to vaccinate or inoculate (for anti-venom or epi-pen for allergic reaction ONLY) / Permiso para vacunar o inyectar (antídoto o epi-pen para reacciones alérgicas ÚNICAMENTE)
YES
AUTHORIZATION TO CONSENT TO TREATMENT OF MINORI do hereby authorize ‘FOPR’’ Staff, to consent to any x-ray, examination, anesthetic, medical or surgical diagnosis or treatment and hospital care which is deemed advisable by and is to be rendered under the general or special supervision of any physician or surgeon licensed under the provisions of the California Medical Practice Act, whether such diagnosis or treatment is rendered during an “FOPR” outing by said health care provider at the outing location, the provider’s office, a hospital, or other location. This authorization also applies to dental care under a duly licensed dentist. It is understood that this authorization is given in advance of any specific diagnosis, treatment, or hospital care being required but is given to provide authority and power on the part of our aforesaid agent(s) to give specific consent to any and all such diagnosis, treatment or hospital care which the afore mentioned physician in the exercise of his/her best judgment may deem advisable; and neither said agent or any organization involved assumes any financial responsibility for exercising this action. The undersigned also releases “FOPR”, and its agent, from all claims which may develop or accrue to me, or the minor for whom this authorization is intended to benefit, on account of, or reason by of, any injury, loss, or damage which may be suffered by me or the minor as a result of the exercise of this consent, and I hereby assume and accept the full risk and danger of any injury; hurt or damage that may occur as a result of the use of exercise of this consent. This authorization is given pursuant to the provision of Section 6910 of the Family Code of California and shall remain effective until revoked in writing and delivered to said agent(s). / (SPANISH) AUTORIZACIÓN PARA CONSENTIR EL TRATAMIENTO DE UN MENOR Por la presente autorizo al personal de 'FOPR' a dar su consentimiento para cualquier radiografía, examen, anestesia, diagnóstico o tratamiento médico o quirúrgico y atención hospitalaria que se considere aconsejable y se brinde bajo el supervisión general o especial de cualquier médico o cirujano con licencia según las disposiciones de la Ley de Práctica Médica de California, ya sea que dicho diagnóstico o tratamiento se brinde durante una salida "FOPR" por dicho proveedor de atención médica en el lugar de la salida, el consultorio del proveedor, un hospital, u otra ubicación. Esta autorización también se aplica a la atención dental con un dentista debidamente autorizado. Se entiende que esta autorización se otorga antes de que se requiera cualquier diagnóstico, tratamiento o atención hospitalaria específica, pero se otorga para proporcionar autoridad y poder por parte de nuestro(s) agente(s) antes mencionado(s) para dar consentimiento específico a cualquiera y todos los diagnósticos. , tratamiento o atención hospitalaria que el médico antes mencionado en el ejercicio de su mejor juicio considere conveniente; y ni dicho agente ni ninguna organización involucrada asume responsabilidad financiera alguna por el ejercicio de esta acción. El abajo firmante también libera a "FOPR", y a su agente, de todos los reclamos que puedan desarrollarse o acumularse para mí, o el menor para quien esta autorización tiene la intención de beneficiar, a causa de, o razón de, cualquier lesión, pérdida o daños que yo o el menor puedan sufrir como resultado del ejercicio de este consentimiento, y por la presente asumo y acepto todo el riesgo y peligro de cualquier lesión; perjuicio o daño que se pueda producir como consecuencia de la utilización o ejercicio de este consentimiento. Esta autorización se otorga de conformidad con la disposición de la Sección 6910 del Código de Familia de California y permanecerá vigente hasta que se revoque por escrito y se entregue a dicho(s) agente(s).
YES
LIABILITY & COVID RELEASE I recognize the element of risk involved in any physical activity associated with the outdoors, especially when undertaken in the company of amateurs. I understand the volunteers do not represent themselves as outdoor professionals and they may or may not have extensive experience.I am aware that my participation in these activities may be physically demanding and potentially hazardous, involving risk of injury, death or personal property loss or damage. The risks included injury or fatality due to immersion in underwater, impact with submerged or exposed objects, slipping and falling, accident or extremes or inclement weather, accidents while travelling to and from activity sites and other risks that may not be known. I am also aware that weather and water conditions are unpredictable and may pose hazards.I acknowledge and assume these risks, both known and unknown, including those arising out of acts of negligence on the part of FOPR, and I wish to participate in this activity. I state that I am free of any medical condition that might create undue risk in me or others who might depend on me in these activities.I acknowledge the contagious nature of the Coronavirus/COVID-19 and that the CDC and many other public health authorities still recommend practicing social distancing.I further acknowledge that Friends of the Petaluma River has put in place preventative measures to reduce the spread of the Coronavirus/COVID-19.I further acknowledge that Friends of the Petaluma River can not guarantee that I will not become infected with the Coronavirus/Covid-19. I understand that the risk of becoming exposed to and/or infected by the Coronavirus/COVID-19 may result from the actions, omissions, or negligence of myself and others, including, but not limited to, salon staff, and other salon clients and their families.I voluntarily seek services provided by Friends of the Petaluma River and acknowledge that I am increasing my risk to exposure to the Coronavirus/COVID-19. I acknowledge that I must comply with all set procedures to reduce the spread while attending my appointment.I attest that:* I am not experiencing any symptom of illness such as cough, shortness of breath or difficulty breathing, fever, chills, repeated shaking with chills, muscle pain, headache, sore throat, or new loss of taste or smell.* I have not traveled internationally within the last 14 days.* I have not traveled to a highly impacted area within the United States of America in the last 14 days.* I do not believe I have been exposed to someone with a suspected and/or confirmed case of the Coronavirus/COVID-19.* I have not been diagnosed with Coronavirus/Covid-19 and not yet cleared as non contagious by state or local public health authorities.* I am following all CDC recommended guidelines as much as possible and limiting my exposure to the Coronavirus/COVID-19.Acknowledging these risks and in consideration for being permitted to participate in this activity, I hereby voluntarily WAIVE, RELEASE, AND DISCHARGE ALL CLAIMS OF LIABILITY for injury, death, property damage, or other loss that I may have at any time in the future against Friends of the Petaluma River as a result of my participation in these activities, even in the claim is due to the negligence of the leaders. I assume full responsibility for all such damage and loss and INDEMNIFY AND HOLD HARMLESS Friends of the Petaluma River for such damage and loss. I agree that this assumption of risk and release shall bind my heirs, executors, and other legal representatives and all members of my family.This assumption of risk and release shall apply to the Friends' staff, event coordinators, and all of their affiliates, employees and agents, and the sponsors of the event.I am aware that by signing this document I AM GIVING UP IMPORTANT LEGAL RIGHTS. I UNDERSTAND THIS and do so of my own free will. / (SPANISH) RESPONSABILIDAD Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD SOBRE COVID Reconozco el elemento de riesgo involucrado en cualquier actividad física asociada con el aire libre, especialmente cuando se realiza en compañía de aficionados. Entiendo que los voluntarios no se representan a sí mismos como profesionales al aire libre y que pueden o no tener una amplia experiencia. Soy consciente de que mi participación en estas actividades puede ser físicamente exigente y potencialmente peligrosa, lo que implica riesgo de lesiones, muerte o pérdida o daño de propiedad personal. . Los riesgos incluían lesiones o fatalidades debido a la inmersión bajo el agua, impacto con objetos sumergidos o expuestos, resbalones y caídas, accidentes o condiciones climáticas extremas o inclementes, accidentes durante el viaje hacia y desde los sitios de actividad y otros riesgos que pueden no conocerse. También soy consciente de que el clima y las condiciones del agua son impredecibles y pueden presentar peligros. Reconozco y asumo estos riesgos, tanto conocidos como desconocidos, incluidos los derivados de actos de negligencia por parte de FOPR, y deseo participar en esta actividad. Declaro que estoy libre de cualquier condición médica que pueda crear un riesgo indebido para mí o para otros que puedan depender de mí en estas actividades. Reconozco la naturaleza contagiosa del Coronavirus/COVID-19 y que los CDC y muchas otras autoridades de salud pública Todavía recomiendo practicar el distanciamiento social. Reconozco además que Friends of the Petaluma River ha implementado medidas preventivas para reducir la propagación del Coronavirus/COVID-19. Reconozco además que Friends of the Petaluma River no puede garantizar que no me convertiré en infectados con el Coronavirus/Covid-19. Entiendo que el riesgo de quedar expuesto y/o infectado por el Coronavirus/COVID-19 puede resultar de las acciones, omisiones o negligencia mía y de otros, incluidos, entre otros, el personal del salón y otros clientes del salón y sus familias. Busco voluntariamente los servicios proporcionados por Friends of the Petaluma River y reconozco que estoy aumentando mi riesgo de exposición al coronavirus/COVID-19. Reconozco que debo cumplir con todos los procedimientos establecidos para reducir la propagación mientras asisto a mi cita. Doy fe de que:* No estoy experimentando ningún síntoma de enfermedad como tos, falta de aire o dificultad para respirar, fiebre, escalofríos, temblores repetidos con escalofríos, dolor muscular, dolor de cabeza, dolor de garganta o nueva pérdida del gusto o el olfato.* No he viajado internacionalmente en los últimos 14 días.* No he viajado a un área altamente afectada dentro de los Estados Unidos de América en los últimos 14 días.* No creo haber estado expuesto a alguien con un caso sospechoso y/o confirmado de Coronavirus/COVID-19.* No he sido diagnosticado con Coronavirus/Covid-19 y aún no he sido autorizado como no contagioso por el estado o las autoridades locales de salud pública.* Estoy siguiendo todas las pautas recomendadas por los CDC tanto como sea posible y limitando mi exposición al coronavirus/COVID-19. Reconociendo estos riesgos y considerando que se me permite participar en esta actividad, por la presente voluntariamente y RENUNCIAR, LIBERAR Y LIBERAR TODAS LAS RECLAMACIONES DE RESPONSABILIDAD por lesiones, muerte, daños a la propiedad u otras pérdidas que pueda tener en cualquier momento en el futuro contra Friends of the Petaluma River como resultado de mi participación en estas actividades, incluso en la reclamación se debe a la negligencia de los dirigentes. Asumo toda la responsabilidad por todos los daños y pérdidas e INDEMNIZO Y EXONERO DE RESPONSABILIDAD a Friends of the Petaluma River por dichos daños y pérdidas. Acepto que esta asunción de riesgo y liberación obligará a mis herederos, albaceas y otros representantes legales y a todos los miembros de mi familia. Esta asunción de riesgo y liberación se aplicará al personal de Friends, a los coordinadores de eventos y a todos sus afiliados, empleados y agentes, y los patrocinadores del evento. Soy consciente de que, al firmar este documento, RENUNCIO A DERECHOS LEGALES IMPORTANTES. ENTIENDO ESTO y lo hago por mi propia voluntad.
YES
PHOTO RELEASE - I grant permission to Friends of the Petaluma River, and its employees, the irrevocable and unrestricted right to produce photographs and video taken of my child, myself, and members of my family while at the Green Heron Nature Camp for any lawful purpose including publication, promotion, illustration, advertising, trade or historical archive in any manner or in any medium by Green Heron Nature Camp. I hereby release Friends of the Petaluma and its legal representatives from liability for any violation or claims relating to said images or video.
Yes
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