Saturday Program Registration

Student Information/Nombre del estudiante*

Rows	First Name	Last Name	Birthday/Fecha de nacimiento	Grade/Grado	Individualized Education Plan (IEP) / Programa de Educacion Individualizado (PEI)	Please List any allergies/Por favor indique las alergias	Permission to attend KidWorks Field Trips/Permiso para asistir a las excursiones de KidWorks
Student #1/Estudiante #1
Student #2/Estudiante #2
Student #3/Estudiante #3
Student #4/Estudiante #4
Student #5/Estudiante #5

Home Address/direccion de casa

Street Address

Street Address Line 2

CityState

Zip Code

Parent's Contact info/Información de los padres*

First NameLast Name

Email/correo electrónico *

example@example.com

Phone Number/Numero de telefono*

Area CodePhone Number

Emergency Contact info/informacion de contacto de emergencia*

First NameLast Name

Phone Number/Numero de telefono:*

Area CodePhone Number

Relationship to the family/relación con la familia:*

I agree that my student will agree to abide by the KidWorks Traditions ( 1. Come Prepared 2. Respect 3. Be a leader 4. Have fun) /Acepto que mi estudiante aceptará cumplir con las tradiciones de KidWorks (1. Venga preparado 2. Respete 3. Sea un líder 4. Diviértase)

I agree/De acuerdo

I hereby grant KidWorks Community Development Corporation, its employees and/or agents (collectively, KidWorks) permission to take photographs or video of me, my child(ren) or any family members invited by me to attend any KidWorks-related activity/Por la presente, otorgo a KidWorks Community Development Corporation, sus empleados y / o agentes (colectivamente, KidWorks) permiso para tomar fotografías o videos de mí, mis hijos o cualquier miembro de la familia invitado por mí para asistir a cualquier actividad relacionada con KidWorks

I agree/De acuerdo

In case of emergency, I authorize KidWorks staff to obtain necessary medical attention in case of sickness or injury to my child. I understand that the staff at KidWorks will attempt to contact me before securing medical treatment, but that this consent is given in case I am not available in an emergency./En caso de emergencia, autorizo al personal de KidWorks a obtener la atención médica necesaria en caso de enfermedad o lesión de mi hijo. Entiendo que el personal de KidWorks intentará comunicarse conmigo antes de obtener tratamiento médico, pero que este consentimiento se otorga en caso de que no esté disponible en una emergencia.

Yes/SiNo

I hold harmless KidWorks staff and volunteers from any and all claims, loss, cost, damage, or expense arising out of or from any accident or other occurrences causing injury to any person or property./Mantengo al personal y voluntarios de KidWorks exonerados de todas y cada una de las reclamaciones, pérdidas, costos, daños o gastos que surjan de un accidente u otros sucesos que causen lesiones a cualquier persona o propiedad.

Yes/SiNo

I acknowledge that the information included on this registration is accurate and completed to the best of my ability. /Reconozco que la información incluida en este registro es precisa y completada lo mejor de mis habilidades.

Yes/SiNo

Person completing this form/Este formulario está siendo completado y enviado por.

First Name/Nombre de pileLast Name/apellido

Today's Date/Fecha

Date

KidWorks Saturday Registration /Registro de Sabado