DEMANDE D'AFFILIATION ASSOCIATION CLUB
Nom de l'association
*
Dojo
Municipal
Privé
Site internet
Adresse
Code Postal - Ville
Téléphone
Adresse messagerie
Nom du professeur
*
Prénom
Nom de famille
Adresse
Code Postal - Ville
Téléphone
Adresse messagerie
Masculin
Féminin
Grade / Titre
Please Select
Cn1 - Gakusei
Cn2 - Deshi
Cn3 - Hon Deshi
Cn4 - Renshi
Cn5 - Hon Renshi
Cn6 - Kyoshi
Cn7 - Hon Kyoshi
Cn8 - Hanshi
Professorat
*
Diplômé d'état
Diplômé fédéral
Autre
à la date du
-
Jour
-
Mois
Année
Date Picker Icon
Nom du président
*
Prénom
Nom de famille
Adresse
Code Postal - Ville
Téléphone
Adresse messagerie
Nom du responsable administratif
*
Prénom
Nom de famille
Adresse
Code Postal - Ville
Téléphone
Adresse messagerie
Validation
Je soussigné, président du Club cité en référence, association régie par la loi de 1901 pratiquant les arts martiaux adhère aux statuts du CIJAM, dépose notre demande d’affiliation au CIJAM. Je certifie que la demande d'adhésion est établie après présentation par les sociétaires d’un Certificat Médical de non contre-indication à la pratique des arts martiaux y compris en compétition. Les sociétaires ont pris connaissance des conditions et des garanties d’assurance ainsi que de la possibilité de souscrire une garantie complémentaire I.A.Sport+ (MAIF).
Fait à
*
Le
-
Jour
-
Mois
Année
Date Picker Icon
Information
« Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, l’adhérent bénéficie d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui le concerne.»
Validation - Envoi
Imprimer le formulaire
Should be Empty: