Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de hiervoor beschreven toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil sluiten tegen de in de overhandigde verzekeringskaart(en) en polisvoorwaarden omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, polisvoorwaarden.