NEW YORK FILLES
Information sur l'enfant
Nom de l'enfant
*
Prénom de l'enfant
*
Date de naissance
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Day
Please select a year
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Information sur les parents
Numéro du père
*
Format: 00.00.00.00.00.
E-mail du père
*
Adresse
*
Date d'éxpiration du passeport
*
Numéro de passeport
*
Date de naissance Hebraique
Age de l'enfant
*
12 ANS
13 ANS
14 ANS
15 ANS
16 ANS
17 ANS
Etablissement scolaire fréquenté
*
Classe de l'enfant
*
6EME
5EME
4EME
3EME
2EME
1ERE
Année scolaire en cours
Joindre la copie du passeport de l'enfant
Parcourir les fichiers
Cancel
of
1er séjour en colonie ?
*
OUI
NON
Comment nous avez-vous connu ?
*
Facebook
Instagram
Actualité juive
Allo J
Jboost
Flyer
Amis
Other
Observations
E-mail de la mère
*
example@example.com
Joindre l'autorisation de sortie de territoire
Parcourir les fichiers
Les documents concernant le voyage seront envoyés à cette adresse. Merci de la consulter régulièrement
Cancel
of
Joindre la copie du passeport du parent signataire de l'AST
Parcourir les fichiers
Les documents concernant le voyage seront envoyés à cette adresse. Merci de la consulter régulièrement
Cancel
of
fiche sanitaire de liaison
Prénom du père
*
Prénom de la mère
Nom et prénom de l'assuré
*
Prénom
Nom de famille
Numéro de la mère
*
Format: 00.00.00.00.00.
Numéro de sécurité sociale
*
l'enfant suit-il un traitement durant le séjour ?
*
Oui (nous envoyer l'ordonnance)
Non
Allergies
*
Médicamenteuse
Alimentaire
Asthme
Pas d'allergie
Other
Si oui précisez la cause de l'allergie et la conduite a tenir
Nom du médecin traitant
Téléphone du médecin traitant
-
Indicatif
Numéro de téléphone
Joindre la copie des vaccins
Parcourir les fichiers
Cancel
of
Représentant légal
*
Père
Mère
Other
Nom et prénom du représentant légal
*
Prénom
Nom de famille
Téléphone du représentant légal
*
Format: 00.00.00.00.00.
Email du représentant légal
*
exemple@exemple.com
Observations sanitaire
Conditions générales
Date
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Option assurance voyage- Annulation et rapatriement
*
Oui 145€ ( avant le 15 janvier 2026)
Non
Signature
*
Règlements
Mes produits
prev
next
( X )
1790
€1,790.00
€
1,790.00
Intégralité du séjour, transport compris au départ de Paris.
Acompte
€400.00
€
400.00
Je contacte le secrétariat dans les 48 heures pour un autre moyen de paiement et valider l'inscription.
Je souhaite participer aux actions sociales que Mahané Israël organise tout au long de l’année.
€52.00
€
52.00
1. Je Participe 52€ - 2. J'aide 260€ - 3. Je Soutien 520€.
Choix du montant
1
2
3
Je souhaite une assurance à 145€ avant le 15 janvier
€145.00
€
145.00
Assurance voyage, annulation/rapatriement
Total
€0.00
€
0.00
Debit or Credit Card
Prénom
Nom de famille
Numéro de carte bancaire
Code de sécurité
Mois d'expiration
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Mois d'expiration
Année d'expiration
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
2042
2043
2044
2045
Année d'expiration
Save
Envoyer le formulaire
Should be Empty: