NEW YORK FILLES
Information sur l'enfant
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Prénom de l'enfant
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Date de naissance
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January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
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29
30
31
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2018
2017
2016
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2013
2012
2011
2010
2009
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2007
2006
2005
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2002
2001
2000
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1995
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1990
1989
1988
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1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Date de naissance Hebraique
Age de l'enfant
*
12 ANS
13 ANS
14 ANS
15 ANS
16 ANS
17 ANS
Classe de l'enfant
*
6EME
5EME
4EME
3EME
2EME
1ERE
Année scolaire en cours
Etablissement scolaire fréquenté
*
Adresse
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Date d'éxpiration du passeport
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Numéro de passeport
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of
1er séjour en colonie ?
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OUI
NON
Comment nous avez-vous connu ?
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Actualité juive
Allo J
Jboost
Flyer
Amis
Autre
Observations
Information sur les parents
Prénom du père
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Prénom de la mère
Numéro du père
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Numéro de la mère
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E-mail du père
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E-mail de la mère
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example@example.com
Joindre l'autorisation de sortie de territoire
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Joindre la copie du passeport du parent signataire de l'AST
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of
fiche sanitaire de liaison
Nom et prénom de l'assuré
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Prénom
Nom de famille
Numéro de sécurité sociale
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l'enfant suit-il un traitement durant le séjour ?
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Oui (nous envoyer l'ordonnance)
Non
Allergies
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Médicamenteuse
Alimentaire
Asthme
Pas d'allergie
Autre
Si oui précisez la cause de l'allergie et la conduite a tenir
Nom du médecin traitant
Téléphone du médecin traitant
-
Indicatif
Numéro de téléphone
Joindre la copie des vaccins
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Représentant légal
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Père
Mère
Autre
Nom et prénom du représentant légal
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Prénom
Nom de famille
Téléphone du représentant légal
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Email du représentant légal
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exemple@exemple.com
Observations sanitaire
Conditions générales
Date
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/
Jour
/
Mois
Année
Date
Signature
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Règlements
Séjour New York Filles
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( X )
€
1,690.00
Intégralité du séjour, transport compris au départ de Paris.
€
400.00
Je contacte le secrétariat dans les 48 heures pour un autre moyen de paiement et valider l'inscription.
Je souhaite participer aux actions sociales que Mahané Israël organise tout au long de l’année.
€
52.00
1. Je Participe 52€ - 2. J'aide 260€ - 3. Je Soutien 520€.
Choix du montant
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Total
€
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