NEW YORK GARÇONS
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1968
1967
1966
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1957
1956
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1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
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1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
Date de naissance Hebraique
Age de l'enfant
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12 ANS
13 ANS
14 ANS
15 ANS
16 ANS
17 ANS
Classe de l'enfant
*
6EME
5EME
4EME
3EME
2EME
1ERE
Année scolaire en cours
Etablissement scolaire fréquenté
*
Adresse
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Date d'éxpiration du passeport
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Numéro de passeport
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1er séjour en colonie ?
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OUI
NON
Comment nous avez-vous connu ?
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Actualité juive
Allo J
Jboost
Flyer
Amis
Autre
Observations
Information sur les parents
Prénom du père
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Prénom de la mère
Numéro du père
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Numéro de la mère
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E-mail du père
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E-mail de la mère
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Joindre l'autorisation de sortie de territoire
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fiche sanitaire de liaison
Nom et prénom de l'assuré
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Prénom
Nom de famille
Numéro de sécurité sociale
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l'enfant suit-il un traitement durant le séjour ?
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Oui (nous envoyer l'ordonnance)
Non
Allergies
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Médicamenteuse
Alimentaire
Asthme
Pas d'allergie
Autre
Si oui précisez la cause de l'allergie et la conduite a tenir
Nom du médecin traitant
Téléphone du médecin traitant
-
Indicatif
Numéro de téléphone
Joindre la copie des vaccins
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Représentant légal
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Père
Mère
Autre
Nom et prénom du représentant légal
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Prénom
Nom de famille
Téléphone du représentant légal
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Email du représentant légal
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exemple@exemple.com
Observations sanitaire
Conditions générales
Date
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Jour
/
Mois
Année
Date
Signature
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Règlements
Séjour New York Garçons
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( X )
Tout le séjour
€
1,590.00
Acompte
€
400.00
Le solde du séjour doit être réglé avant le 30 Janvier
Je souhaite être recontacter par le secrétariat pour un autre moyen de payement pour le solde du séjour
€
500.00
Le solde du séjour doit être réglé avant le 30 Janvier
Je souhaite participer au voyage d'un enfant déplacé d'Israël pour des vacances de répit en colonie
€
52.00
1. Participation 52€ - 2. Soutien 260€ - 3. Prise en charge totale pour un enfant 1500€.
Choix du montant
1
2
3
Total
€
0.00
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