Diagnóstico general sobre el Programa de prevención del uso y consumo de drogas en el trabajo
Este Diagnóstico es para poder identificar el uso y consumo de algún tipo de drogas como el alcohol, tabaco, entre otras, con el fin de realizar un seguimiento a los colaboradores, con el fin de desarrollar actividades de prevención y, sensibilización del uso y consumo de drogas en espacios laborales.
CARGO / PUESTO DEL TRABAJADOR
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RESPUESTA EN MAYÚSCULAS
N° CÉDULA
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FECHA DE NACIMIENTO
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-
Día
-
Mes
Año
Fecha
TIPO DE AFILIACIÓN
*
Seleccione
Pública (IESS)
Privada
ESTADO CIVIL
*
Seleccione
Soltero (a)
Casado (a)
Viudo (a)
Unión de hecho
Divorciado (a)
GÉNERO
*
Seleccione
Hombre
Mujer
GLBTI
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
*
Seleccione
Educación Básica
Bachiller
Tercer Nivel (Tecnología, Ingenieria, Licenciatura)
Cuarto Nivel (Masterado, PhD)
TÍTULO OBTENIDO
*
NÚMERO DE HIJOS
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AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA (De qué raza se considera usted)
*
Seleccione
Mestizo
Indígena
Afro ecuatoriano
Blanco
Montubio
Otros
¿POSEE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD?
*
Seleccione
Auditiva
Física
Intelectual
Lenguaje
Psico Social
Visual
Ninguna
Otro
¿CUÁL ES SU PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD?
¿ES USTED TRABAJADOR SUSTITUTO? (Trabaja reemplazando a alguno de sus parientes)
*
Seleccione
Sí
No
¿POSEE ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES?
*
Seleccione
Catastrófica
Crónica No Transmisible
Crónica Transmisible
Aguda
No Diagnósticada
¿CUÁL ES LA DROGA PRINCIPAL QUE CONSUME?
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Seleccione
Alcohol
Tabaco (Cigarrillo)
Cannabis (marihuana, hachis, THC)
Cocaína
Base de cocaína
Inhalantes (Pegamentos, aerosoles, disolventes)
Anfetaminas (Speed)
Drogas de síntesis (Éxtasis, MDMA, Ketamina)
L.S.D
Hongos
Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina, Metadona)
No consume
Otra
ESPECIFIQUE CUAL
*
RESPUESTA EN MAYÚSCULAS
¿CUÁL ES LA DROGA SECUNDARIA QUE CONSUME?
*
Seleccione
Alcohol
Tabaco (Cigarrillo)
Cannabis (marihuana, hachis, THC)
Cocaína
Base de cocaína
Inhalantes (Pegamentos, aerosoles, disolventes)
Anfetaminas (Speed)
Drogas de síntesis (Éxtasis, MDMA, Ketamina)
L.S.D
Hongos
Opiáceos (Opio, Heroína, Morfina, Metadona)
No consume
Otra
ESPECIFIQUE CUAL
*
RESPUESTA EN MAYÚSCULAS
¿CUAL ES SU FRECUENCIA DE CONSUMO?
*
Seleccione
De 5 a 7 días de la semana
De 2 a 4 veces de la semana
De 2 a 7 veces de la semana
Al menos 1 vez a la semana
De 2 a 12 veces al año
Una vez al año
No consume
¿RECONOCE USTED TENER UN PROBLEMA DE CONSUMO?
*
Seleccione
Sí
No
No aplica
FACTORES PSICO-SOCIALES RELACIONADOS AL CONSUMO
Seleccione
Agobio y Tensión en el trabajo
Compañeros consumidores
Acoso laboral
Curiosidad sobre los efectos de las drogas
Existencia de expendio de drogas en el lugar de trabajo
Familiares consumidores
Largas ausencias en el hogar por motivos laborales
Mala situación económica en la familia
Síndrome de Burnout (Estar quemado en el trabajo)
No aplica
Otros
¿ESTÁ USTED DISPUESTO A RECIBIR TRATAMIENTO?
*
Seleccione
Si
No
No aplica
¿HA PARTICIPADO EN PROCESOS DE SENSIBILIZACIÓN SOBRE LA PREVENCIÓN INTEGRAL DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS?
*
Seleccione
Si
No
¿LE HAN REALIZADO EXAMENES PRE-OCUPACIONALES?
*
Seleccione
Si
No
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