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Deutsch
English (UK)
What about your health and well-being?
Fitness/ Gesundheits Check
kostenlos & unverbindlich
Name:
Vorname
Nachname
Alter:
E-Mailadresse:
beispiel@beispiel.com
Hast du Probleme mit deiner Verdauung, dem Magen oder Darm?
Ja
Nein
Gibt es Lebensmitteln, die du nicht verträgst?
Ja
Nein
Hast du Probleme mit deinem Blutzuckerspiegel? (Diabetes Typ 1,2,3)
Ja
Nein
Neigst du zu unreiner Haut?
Ja
Nein
Bist du anfällig für Erkältungen oder Infektionen?
Ja
Nein
Fühlst du dich häufig müde und erschöpft?
Ja
Nein
Fällt es dir schwer, dich über längere Zeit zu konzentrieren?
Ja
Nein
Leidest du häufiger unter Kopfschmerzen?
Ja
Nein
Bist du manchmal grundlos niedergeschlagen?
Ja
Nein
Bist du öfters nervös oder gereizt?
Ja
Nein
Hast du Probleme einzuschlafen?
Ja
Nein
Wachst du morgens öfters auf, ohne richtig erholt zu sein?
Ja
Nein
Fühlst du dich häufig gestresst?
Ja
Nein
Bist du mit deiner Haut, Haare oder deinen Nägeln unzufrieden?
Ja
Nein
Bist du über 40 Jahre alt?
Ja
Nein
Trinkst du regelmäßig Alkohol (an mind. 3 Tagen pro Woche)?
Ja
Nein
Musst du regelmäßig Medikamente nehmen?
Ja
Nein
Rauchst du?
Ja, mehr als 10/Tag
Ja, weniger als 10/Tag
Nein
Trinkst du mehr als 1 Liter Kaffee oder schwarzen Tee pro Tag?
Ja
Nein
Isst tu täglich weniger als 5 Portionen frisches & biologisches Gemüse & Obst?
Ja
Nein
Trinkst du täglich weniger als 2 Liter Flüssigkeit (ohne Kaffee, schwarzen Tee, Alkohol, Milch, Cola)?
Ja
Nein
Isst du häufig Fertigkost, in der Kantine oder am Imbiss?
Ja
Nein
Gehst du gerne in die Sonne oder ins Solarium?
Ja
Nein
Hast du schon Erfahrungen gemacht mit Diäten?
Ja
Nein
Bist du mit deinem Körpergewicht zufrieden?
Ja
Nein
Treibst du regelmäßig Sport?
Ja, 3x/Woche oder öfters
Ja, 1-2mal/Woche
Nein
Was sind für dich die 3 wichtigsten Dinge im Leben?
Geld
Familie
Gesundheit
Beruf
Urlaub
Freund
Sonstiges
Wieviel ist dir dein Wohlbefinden pro Tag wert?
3 Euro
4 Euro
5 Euro
oder mehr pro Tag
Wenn du eine deiner Beeinträchtigungen voraussichtlich stark positiv verändern könntest, damit es dir besser geht, würdest du diese Möglichkeit für dich nutzen?
Ja
Nein
Zusätzliche Kommentare (optional, z.B. im Falle einer Medikamenteneinnahme, Krankheit, etc.)
Alle Daten werden natürlich vertraulich behandelt und dienen nur meiner persönlichen Information!
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