Intakeformulier laadinfrastructuur

Aanvraag intake
Naam*

VoornaamAchternaam
Bedrijfsnaam*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
mijnnaam@voorbeeld.com
Adres vestiging bedrijf (indien er op meer adressen laadpalen moeten komen dan nemen we dit na de intake met je op)*

Straatnaam en huisnummer

Street Address Line 2

PlaatsState / Province

Postcode
Hoeveel laadpalen zou je willen?*
Vul het aantal gewenste laadpalen in
Hoeveel parkeerplaatsen zijn er beschikbaar?*
Vul het aantal beschikbare parkeerplekken in
Hoeveel laadpalen zou je willen openstellen?*
Vul hier het aantal laadpalen in waarover je nu al beschikt en die je zou willen openstellen
Heb je opmerkingen over de locatie, het terrein of de aanvraag?
Should be Empty:

Aanvraag intake