Machtigingsformulier

Ondergetekende:*
Gevestigd te:*
Plaats
Postcode & huisnummer:*

Postcode

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsStaat / Provincie

Huisnummer
Verklaart hierbij dat Verzekerd en Wel - Horecadesk is aangesteld als intermediair op het gebied van verzekeringen per:
Datum:*

DagMaandJaar
Datum
Dit betekent dat Verzekerd en Wel – Horecadesk - PersonPlus BV bevoegd is om namens en voor rekening en risico van klant:

- reeds lopende polissen/arbocontracten op te zeggen en/of te wijzigen,
- nieuwe verzekeringen af te sluiten,
- een SEPA incassomachtiging namens klant kan invullen en ondertekenen,
- informatie namens klant te verstrekken aan verzekeraars en/of andere partijen
- informatie namens klant op te vragen en in te winnen bij verzekeraars en andere partijen en
- datgene te doen wat Verzekerd en Wel – Horecadesk - PersonPlus BV noodzakelijk acht om in het belang van de klant uit te voeren.

De klant gaat hierbij ook akkoord met het feit dat deze verklaring door Verzekerd en Wel, Horecadesk en PersonPlus BV mag worden gebruikt om aan te tonen dat men bevoegd is om namens de klant te handelen.
Rekeningnummer*
Bent u, of een andere belanghebbende, in de afgelopen 8 jaar in aanraking geweest met justitie en/of politie?*

NeeJa, namelijk
Heeft een maatschappij u als verzekeringnemer of een andere belanghebbende in de onderneming de laatste acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld?*

NeeJa, namelijk
Overzicht van de schades in de afgelopen vijf jaren van u, of een andere belanghebbende, voor de nu aangevraagde soort verzekeringen (oorzaak, omvang, schadedatum).*
Het is ook mogelijk een apart schadeoverzicht bij te voegen.

Cancelof
Ondertekening van het machtigingsformulier:
Namens:*
Functie:*
Statutaire naam:*
Datum ondertekening:*

DagMaandJaar
Datum
Handtekening:*

Wissen
Should be Empty: