JULEICA 2025

1
Name der*s Teilnehmenden* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
2
Geburtsdatum* Dies ist ein Pflichtfeld.
Date
Tag
Monat
Jahr
3
Telefonnummer der*s Teilnehmenden* Dies ist ein Pflichtfeld.
4
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Dominican Republic
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Guatemala
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Mali
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Mauritius
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Republic of the Congo
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Saint Helena
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San Marino
Sao Tome and Principe
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Sierra Leone
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South Ossetia
South Sudan
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Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
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Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Sonstige
Land
5
Name eines Notfallkontakts (bei Minderjährigen sind die Erziehungsberechtigten anzugeben)* Dies ist ein Pflichtfeld.
Vorname
Nachname
6
Handynummer eines Notfallkontakts während der Freizeit (bei Minderjährigen ist die Nummer einer*s Erziehungsberechtigten anzugeben):* Dies ist ein Pflichtfeld.
7
Krankenkasse:* Dies ist ein Pflichtfeld.
8
Haftpflichtversichert bei der Versicherung:* Dies ist ein Pflichtfeld.
9
Wann bist du zuletzt gegen Tetanus geimpft worden?* Dies ist ein Pflichtfeld.
10
Auf welche Dinge müssen die Mitarbeitenden besonders achten (z.B. Krankheiten, Verletzungen, Allergien, Unverträglichkeiten, Medikamente, Einschränkungen, ...)?* Dies ist ein Pflichtfeld.
11
E-Mail* Dies ist ein Pflichtfeld.
12
Aus welcher Kirchengemeinde kommst Du?
13
Mir ist bekannt, das für die verbindliche Anmeldung zur "JULEICA" 40€ Kursgebühr für mich anfallen. GILT NUR FÜR EHRENAMTLICHE, DIE NICHT IM KIRCHENKREIS HAMM ENGAGIERT SIND!* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
14
Ich stimme den Datenschutzbestimmungen der Evangelischen Jugend im Kirchenkreis Hamm zu. Zu finden unter: https://www.ev-jugend-hamm.de/datenschutz/* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
15
Ich stimme den Anmelde- und Teilnahmebedingungen der Evangelischen Jugend im Kirchenkreis Hamm zu. Zu finden unter: https://www.ev-jugend-hamm.de/jugendreferat/freizeiten-agb/* Dies ist ein Pflichtfeld.
Ja
Nein
16
Einverständniserklärung des/der Abgebildeten für die Verwendung von Foto- und Filmaufnahmen* Dies ist ein Pflichtfeld.Wir/Ich erkläre(n) uns/mich damit einverstanden, dass im Rahmen der Freizeit Bilder von mir/unserer Tochter/unserem Sohn und/oder Videos von den Teilnehmern*innen gemacht werden und zur Veröffentlichung · auf der Homepage der Evangelischen Jugend www.ev-jugend-hamm.de · ggf. in (Print-)Publikationen der Evangelischen Jugend · auf den Social-Media-Kanälen der Evangelischen Jugend (Facebook, Instagram etc.) verwendet und zu diesem Zwecke auch abgespeichert werden dürfen. Die Fotos und/oder Videos dienen ausschließlich der Öffentlichkeitsarbeit der Evangelischen Jugend. Wir sind uns/Ich bin mir darüber im Klaren, dass Fotos und/oder Videos im Internet von beliebigen Personen abgerufen werden können. Es kann trotz aller technischer Vorkehrungen nicht ausgeschlossen werden, dass solche Personen die Fotos und/oder Videos weiterverwenden oder an andere Personen weitergeben. Ich habe die beiliegenden Hinweise gemäß Art. 13 DSGVO gelesen und verstanden. Diese Einverständniserklärung ist freiwillig und kann gegenüber der Evangelischen Jugend jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Sind die Aufnahmen im Internet verfügbar, erfolgt die Entfernung, soweit dies uns möglich ist. Datenschutzhinweise hinsichtlich der Herstellung und Verwendung von Foto- und/oder Videoaufnahmen gemäß Art. 13 DSGVO 1. Name und Kontaktdaten des/der Verantwortlichen: Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist Evangelische Jugend Hamm Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen: Herr Hendrik Scheffler Telefon: 02381 - 142 118 E-Mail: hendrik.scheffler@kirchenkreis-hamm.de Name und Kontaktdaten des Datenschutzbeauftragten: Herr Kai Wiesemann SecurCon GmbH & Co. KG Herr Ludwigstraße 12, 58638 Iserlohn Telefon: 02371 - 2196531 E-Mail: info@securcon.de 2. Zweck der Verarbeitung: Die Fotos und/oder Videos dienen ausschließlich der Öffentlichkeitsarbeit der Evangelischen Jugend. 3. Rechtsgrundlagen der Verarbeitung: Die Verarbeitung von Fotos und/oder Videos (Erhebung, Speicherung und Weitergabe an Dritte, s. unter 5.) erfolgt aufgrund ausdrücklicher Einwilligung des/der Personensorgeberechtigten bzw. des/der Betroffenen, mithin gemäß Art. 6 Abs. 1 Buchstabe a DSGVO. Die Veröffentlichung ausgewählter Bilddateien in (Print)Publikationen des Veranstalters sowie auf deren Homepage/Social Media-Kanälen (Facebook, Instagram etc.) o.ä. ist für die Öffentlichkeitsarbeit des Veranstalters erforderlich und dient damit der Wahrnehmung berechtigter Interessen der Beteiligten, Art. 6 Abs. 1 Buchstabe f DSGVO. 4. Kategorien von Empfänger*innen der personenbezogenen Daten: Die Fotos und/oder Videos werden nicht an Dritte weitergeben. Zu Zwecken der Öffentlichkeitsarbeit werden sie ggf. auf der Homepage der Evangelischen Jugend eingestellt sowie für die Social Media-Känale der Evangelischen Jugend verwendet. 5. Dauer der Speicherung der personenbezogenen Daten: Fotos- und/oder Videos, welche für die Zwecke der Öffentlichkeitsarbeit der Evangelischen Jugend gemacht werden, werden vorbehaltlich eines Widerrufs der Einwilligung des/der Betroffenen auf unbestimmte Zeit zweckgebunden gespeichert. 6. Widerrufsrecht bei Einwilligung: Die Einwilligung zur Verarbeitung der Fotos und/oder Videos kann jederzeit für die Zukunft widerrufen werden. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung wird durch diesen nicht berührt. 7. Betroffenenrechte: Nach der Datenschutzgrundverordnung stehen dir folgende Rechte zu: a) Werden personenbezogenen Daten verarbeitet, so hast du das Recht Auskunft über die zu deiner Person gespeicherten Daten zu erhalten. (Art. 15 DSGVO) b) Sollten unrichtige personenbezogenen Daten verarbeitet werden, steht dir ein Recht auf Berichtigung zu (Art. 16 DSGVO). c) Liegen die gesetzlichen Voraussetzungen vor, so kannst du die Löschung oder Einschränkung der Verarbeitung verlangen sowie Widerspruch gegen die Verarbeitung einlegen (Art. 17, 18, 21 DSGVO). d) Wenn du in die Datenverarbeitung eingewilligt hast oder ein Vertrag zur Datenverarbeitung besteht und die Datenverarbeitung mithilfe automatisierter Verfahren durchgeführt wird, steht dir ggf. ein Recht auf Datenübertragbarkeit zu (Art. 20 DSGVO). Solltest du von den genannten Rechten Gebrauch machen, prüft der/die Verantwortliche, ob die gesetzlichen Voraussetzungen hierfür vorliegen. Weiterhin besteht ein Beschwerderecht bei dem Beauftragen für Datenschutz der Evangelischen Kirche in Deutschland, Außenstelle Dortmund, Friedhof 4, 44135 Dortmund, Telefon: +49 (0)231 533827-0, E-Mail: mitte-west@datenschutz.ekd.de, Internet: https://datenschutz.ekd.de/
JANEIN
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Datum & Unterschrift (bei Minderjährigen benötigen wir die Unterschrift der*des Erziehungsberechtigten) * Dies ist ein Pflichtfeld.
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