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Numéro de formulaire :
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Étiquette de l'Affaire
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Client EVE Car Plug
Client ChargeGuru
Direct DEBELEC
Direct INTERNET / Site Web
Parrainage Part
Parrainage Pro
Recommandation Pro
Direct INTERNET / Site Web
Client EVE Car Plug
Client ChargeGuru
Direct DEBELEC
Direct INTERNET / Site Web
Parrainage Part
Parrainage Pro
Recommandation Pro
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4
OĂą souhaitez-vous installer votre borne(s)?
*
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đź‘” Sur le parking de mon entreprise
🏠Chez moi, dans une maison individuelle
🏢 Sur une place de parking de ma résidence
💡 Autre cas spécifique
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5
Étiquette du Client
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6
À qui sera destinée votre infrastructure de recharge ?
*
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Employés uniquement
Clients et visiteurs
Les deux
Je ne sais pas encore
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7
Souhaitez-vous pouvoir facturer les recharges de vos utilisateurs et clients ?
*
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Oui,
Oui, par carte bancaire
Non
Je ne sais pas encore
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8
Votre logement a-t-il plus de 2 ans ?
OUI
NON
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9
Avez-vous l'accord de votre copropriété pour installer une borne de recharge ?
*
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Oui,
Non
Pas encore
J'ai besoin d'aide sur ce sujet
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10
Le courant de votre installation Ă©lectrique est...
*
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Monophasé
Triphasé
Je ne suis pas sûr(e)...
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11
Quelle puissance avez-vous souscrite dans votre contrat d'électricité ?
*
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Cette information est disponible sur votre facture d'électricité.
6 kVA
9 kVA
12 kVA
15 kVA
18 kVA
24 kVA
30 kVA
36 kVA et plus
Je ne sais pas
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12
Merci de nous transmettre une ou plusieurs photos de votre tableau électrique ainsi que de votre facture d'électricité.
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.
: 4.9MB
PHOTOS
Cancel
of
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13
Disposez-vous d'un compteur LINKY ?
OUI
NON
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14
Quelle sera la distance entre votre tableau Ă©lectrique et votre lieu de recharge ?
*
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Moins de 5 mètres
Entre 5 et 10 mètres
Entre 10 et 20 mètres
Entre 20 et 30 mètres
Plus de 30 mètres
Je ne sais pas
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15
Valeur estimative de l'affaire
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16
Merci de nous transmettre une ou plusieurs photos du trajet de raccordement du tableau Ă©lectrique Ă la borne(s).
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.
: 4.9MB
PHOTOS
Cancel
of
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17
Quel type d'installation vous semble préférable ?
*
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Borne(s) sur pied
Borne(s) sur mur
J'ai besoin de conseils
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18
Quel type de borne souhaitez-vous ?
*
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19
Merci de nous transmettre une ou plusieurs photos de l'emplacement de votre future borne(s).
Glissez-déposez des fichiers ici
Sélectionnez des fichiers à téléverser
Taille de fichier max.
: 4.9MB
PHOTOS
Cancel
of
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20
Quand souhaitez-vous installer votre borne(s) de recharge ?
Dès que possible
Dans quelques semaines
Dans quelques mois
Je ne sais pas
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21
Combien de borne(s) souhaitez-vous installer ?
Merci de choisir une valeur dans cette liste :
1 borne
2 bornes
3 bornes
4 bornes
Plus de 4 bornes
Plus de 10 bornes
Plus de 10 bornes
Je ne sais pas encore
1 borne
Merci de choisir une valeur dans cette liste :
1 borne
2 bornes
3 bornes
4 bornes
Plus de 4 bornes
Plus de 10 bornes
Plus de 10 bornes
Je ne sais pas encore
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22
Vos informations :
*
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Monsieur
Madame
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SUIVANT
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Press
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23
Civilité :
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24
Vos informations :
*
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Prénom
NOM de famille
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Nom de votre organisme :
*
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26
Affaire :
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Adresse d'installation de la borne(s) :
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Saisissez votre adresse ou faites-vous géolocaliser automatiquement en cliquant sur le symbole.
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
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Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
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The Gambia
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Malawi
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Maldives
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Malta
Marshall Islands
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Mauritius
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Moldova
Monaco
Mongolia
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Montserrat
Morocco
Mozambique
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Nagorno-Karabakh
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Netherlands Antilles
New Caledonia
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Nicaragua
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Norfolk Island
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Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
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Sierra Leone
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Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
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Sri Lanka
Sudan
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Trinidad and Tobago
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Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Pays
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Votre numéro de téléphone :
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Votre adresse mail :
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exemple@exemple.com
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Quand souhaitez-vous être rappelé(e) ?
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En semaine, entre 9h00 et 12h00
En semaine, entre 12h00 et 13h30
En semaine, entre 13h30 et 18h00
Peu importe
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31
Informations complémentaires :
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32
Conditions Générales d'Utilisation
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