Form Pendaftaran Surveior

PENDAFTARAN SURVEIOR DAN CALON SURVEIOR

Fasilitas Pelayanan Kesehatan Puskesmas, Klinik, Laboratorium dan Unit Transfusi Darah
Nama Lengkap (beserta Gelar)*
NIK*
Nomor Whatsapp*
Email*
example@example.com
Alamat Lengkap*

Jalan

Street Address Line 2

KotaProvinsi

Kode Pos
Tempat Lahir*
Tanggal lahir*

DayMonthYear
Tanggal Lahir
Jenis Profesi*
Status Pekerjaan*
Bidang Peminatan*
Puskesmas dan KlinikLaboratorium KesehatanUnit Transfusi Darah ( UTD )
Apakah Saudara Pernah memiliki sertifikat surveior FKTP dari Kemenkes RI ?*
Jika Sudah, sebutkan Bidangnya
Apakah Saudara Pernah memiliki sertifikat surveior Labkes dari Kemenkes RI ?*
Jika Sudah, sebutkan Bidangnya
Apakah Saudara Pernah memiliki sertifikat surveior UTD dari Kemenkes RI ?*
Jika Sudah, sebutkan Bidangnya
Nomor Rekening BNI 46 (untuk transaksi honor surveior/narasumber )
Atas nama Rekening BNI 46
Surat Lamaran

Upload a File

Cancelof
Daftar Riwayat Hidup

Upload a File

Cancelof
Ijazah S1 / D IV

Upload a File

Cancelof
Kartu Tanda Penduduk

Upload a File

Cancelof
Surat Keterangan Berkelakuan Baik ( SKKB ) atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )

Upload a File

Cancelof
Surat keterangan dari pengadilan setempat yang menyatakan tidak pernah terkena kasus hukum (dapat diunggah sebelum wawancara)

Upload a File

Cancelof
Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota atau Pimpinan Instansi Tempat Bekerja.

Upload a File

Cancelof
Surat dari atasan langsung (minimal eselon 2) bagi ASN dan pimpinan instansi bagi yang non-ASN, yang menyatakan bahwa tidak pernah atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat Mengijinkan yang bersangkutan untuk ditugaskan survei oleh LAI-SBN.

Upload a File

Cancelof
Kartu asuransi kesehatan (misalnya JKN – KIS, dll).

Upload a File

Cancelof
Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat/ Pemerintah Daerah.

Upload a File

Cancelof
Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit milik Pemerintah Pusat/ Pemerintah Daerah.

Upload a File

Cancelof
Hasil Test Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (dapat diunggah sebelum wawancara).

Upload a File

Cancelof
Surat pernyataan mampu menggoperasikan Microsoft office bermaterai Rp 10.000,- (word, excel dan power point) dan Internet

Upload a File

Cancelof
Surat izin suami/ istri (bagi yang berkeluarga) bermaterai Rp 10.000,-

Upload a File

Cancelof
Surat pernyataan tidak merokok, termasuk rokok elektrik bermaterai Rp 10.000,-

Upload a File

Cancelof
Surat pernyataan bersedia ditugaskan di seluruh daerah (Perkotaan, Pedesaan, Terpencil, Sangat Terpencil, Perbatasan) di Indonesia bermaterai Rp 10.000,-

Upload a File

Cancelof
Surat pernyataan bersedia mematuhi kode etik, peraturan internal dan pedoman lain yang ditetapkan oleh LAI – SBN bermaterai Rp 10.000,-

Upload a File

Cancelof
Foto Profil ( Foto resmi Latar Belakang Merah )

Upload a File

Cancelof
BersediaTidak Bersedia
Apa Motivasi anda bergabung dengan SBN
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Saya akan mematuhi segala peraturan yang ada dalam Lembaga Akreditasi Independen Semar Bhakti Nusantara.
2. Semua apa yang saya sampaikan di atas adalah benar adanya.
3. Saya bertanggung jawab apabila apa yang saya sampaikan tidak benar dan bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku..
Tanda Tangan

Clear
Should be Empty:

PENDAFTARAN SURVEIOR DAN CALON SURVEIOR