Medische Vragenlijst
HUIDKLINIEK WANG
Uw naam
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
-
Tag
-
Monat
Jahr
Telefoonnummer (voorkeur)
Telefoonnummer (reserve)
Email Adres
Apotheek : naam en adres
Huidige beroep / voormalige werkzaamheden
Zurück
Volgende
Bewaren
ALGEMENE MEDISCHE GEGEVENS
Heeft u één of meer van de volgende gezondheidsproblemen ?
geheugenstoornissen
allergieën
verwardheid
hulp nodig bij persoonlijke verzorging
infectieuze ziekten (bijv. HIV of hepatitis)
long en/of luchtwegstoornissen
leverfunctiestoornis
nierfunctiestoornis
schildklierproblemen
Welke infectieuze ziekte(n)?
Waarvoor bent u allergisch ? Specifieke geneesmiddelen, voeding, huisstofmijt, boompollen, of andere stoffen ?
Gaarne toelichting : welke long- en luchtwegproblemen ?
Gaarne toelichting : welke leverfunctiestoornis ?
Gaarne toelichting : welke nierfunctiestoornis ?
Gaarne toelichting : welke schildklierproblemen ?
Terug
Volgende
Bewaren
ALGEMENE MEDISCHE GEGEVENS
Heeft u één of meer van de volgende gezondheidsklachten ?
hart- en/of circulatiestoornissen
pacemaker
hoge bloeddruk
verhoogd cholesterol / tryglyceriden
bloedstollingsziekten
andere ziekten / aandoeningen
operaties in het verleden
recente opname in buitenlands ziekenhuis
op dit moment onder behandeling bij een ander medisch specialist
Gaarne toelichting : welke hart- en/of circulatiestoornissen ?
Welke stollingsstoornis ?
hemofilie
ziekte van von Willebrand
tekort aan bloedplaatjes (trombopathie / trombopenie)
anders
Gaarne toelichting : welk ander stollingsprobleem ?
Gaarne toelichting : welke andere ziekten en/of aandoeningen ?
Gaarne toelichting : welke operaties in het verleden ?
Gaarne toelichting : waarvoor bent u opgenomen geweest en in welk land ?
Gaarne toelichting : bij welke specialist(en) en welke vakgebied(en) ?
Terug
Volgende
Bewaren
ALGEMENE MEDISCHE GEGEVENS
Heeft u diabetes ?
ja
nee
Welk type diabetes ?
type 1
type 2
Is het afgelopen jaar bloedonderzoek verricht ?
ja
nee
Waar (ziekenhuis, huisarts, apotheek) en wanneer heeft u bloed laten afnemen ?
U kunt hier de uitslagen in pdf / docs / jpg etc van de bloedonderzoeken uploaden :
Bestanden uploaden
Sleep bestanden hierheen
Kies een bestand
Cancel
of
Bent u zwanger of heeft u zwangerschapswens ?
ja
nee
Rookt u en/of gebruikt u alcohol ?
ja
nee
Hoeveel sigaretten rookt u per dag ?
Hoeveel glazen alcohol drinkt u per dag ?
Gebruikt u drugs ?
ja
nee
Welke drugs gebruikt u ? Hoe vaak ?
Terug
Volgende
Bewaren
RESISTENTE BACTERIE (bijv. MRSA of BRMO)
Bent u drager van een resistente bacterie ? Bijvoorbeeld MRSA of BRMO
ja
nee
Werkt u met varkens, vleeskalveren of vleespluimvee ?
ja
nee
Bezoekt u een zorginstelling waar een MRSA of BRMO uitbraak heerst ?
ja
nee
Is er iemand in uw naaste omgeving, die MRSA of BRMO positief getest is ?
ja
nee
Terug
Volgende
Bewaren
DERMATOLOGIE
Heeft u (of heeft u ooit last gehad van) eczeem, astma of hooikoorts ?
ja
nee
Geef aan wat van toepassing is :
eczeem
astma
hooikoorts
Komt eczeem, astma of hooikoorts voor in uw familie ?
ja
nee
Bent U ooit behandeld voor huidkanker óf een voorstadium daarvan?
ja
nee
Voor welk type huidkanker bent u behandeld ? Wanneer ?
Komt huidkanker voor in uw familie ?
ja
nee
Welk type ?
Terug
Volgende
Bewaren
ACTUELE HUIDPROBLEMEN EN MEDICATIE
Kunt u kort uw huidklachten beschrijven en hoe lang u deze al heeft ?
Indien u duidelijke foto's heeft van uw huidafwijkingen, kunt u ze hier uploaden
Data bestanden uploaden
Sleep bestanden hierheen
Kies een bestand
Cancel
of
Gebruikt u of heeft u al medicatie gebruikt (inclusief zalven en crèmes) voor bovengenoemde huidklachten ?
ja
nee
Welke medicijnen ? Geef voor ieder medicijn aan: Naam medicijn, dosis, periode van gebruik
Gebruikt u nog andere medicijnen ?
ja
nee
Welke andere medicijnen ? Geef voor ieder medicijn aan: Naam medicijn, dosis, periode van gebruik
Terug
Volgende
Bewaren
TOT SLOT
Datum van invullen
-
Tag
-
Monat
Jahr
Handtekening : door te ondertekenen in onderstaand vak, verklaart u dat u deze vragenlijst naar waarheid heeft ingevuld
Heeft u bezwaar dat Huidkliniek Wang uw medische informatie deelt met uw huisarts of ander medische specialisten ?
ja, ik heb bezwaar
nee, ik heb geen bezwaar
GDPR overeenkomst
ik stem ermee in dat deze site mijn ingediende informatie opslaat
Bewaren
VERZENDEN
VERZENDEN
Should be Empty: