• Formulaire PREMIERE IPT après 30-09

    SIGNALEMENT D'UNE PREMIERE INTEGRATION PERMANENTE TOTALE PRISE EN CHARGE PAR UN PÔLE TERRITORIAL AU-DELA DU 30-09

  • Formulaire valable uniquement dans l'attente de l'application E-PÔLES

    Année scolaire 2022-2023
  • Renseignements généraux sur l'école d'enseignement spécialisé où était inscrit l'élève*
  • Renseignements généraux sur l'école d'enseignement ordinaire où l'élève va suivre les cours*

  • Renseignements généraux

    Identité de l'élève
  • Date d'inscription dans l'enseignement spécialisé (rappel : l'élève doit être inscrit dans l'enseignement spécialisé au minimum depuis le 15/10/2021)*
     - -
  • Date de début d'intégration*
     - -

  • Cursus spécialisé

  • Niveau d'enseignement de l'élève*
  • Type d'enseignement spécialisé de l'élève*
  • Pédagogies adaptées*
  • Maturité (si scolarité dans l'enseignement fondamental)
  • Rows

  • Cursus ordinaire

  • Niveau d'enseignement de l'élève*
  • Forme d'enseignement (si scolarité dans l'enseignement secondaire)
  • Type d'enseignement (si scolarité dans l'enseignement secondaire)

  • Annexe 4

    Espace réservé au Service des pôles territoriaux
  • Date du Conseil de classe
     - -
  • Justification de l'arrêt de l'intégration

  • Signataire et validation finale

  • Je soussigné·e,   *   *    , en qualité de direction de l'école siège du pôle territorial ou du coordonnateur en cas de délégation, déclare sur l'honneur que l'ensemble des partenaires ont signé le protocole d'intégration. L'original du protocole d'intégration signé sera conservé dans l'école d'enseignement spécialisé siège, à disposition des services de l'Administration. Une copie sera également conservée au sein de l'école d'enseignement ordinaire et le cas échéant au sein de l'école d'enseignement spécialisé partenaire ou partenaire spécifique.
    Cochez pour valider la signature :   *      

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