• Formulaire Prolongation IPT après 30 septembre

    DEMANDE DE TRANSMISSION DES INFORMATIONS CONCERNANT UN ELEVE EN INTEGRATION PERMANENTE TOTALE PRISE EN CHARGE PAR UN POLE TERRITORIAL, AU-DELA DU 30 SEPTEMBRE DE L'ANNEE SCOLAIRE EN COURS, POUR LAQUELLE EST PREVUE L'INTEGRATION

  • Formulaire valable uniquement dans l'attente de l'application E-PÔLES

    Année scolaire 2022-2023

  • 1. Renseignements généraux

    Identité de l'élève
  • Date d'inscription dans l'enseignement spécialisé*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Date de début d'intégration (date à laquelle l'élève a commencé pour la 1ère fois son IPT)*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • 2. Cursus spécialisé

  • Niveau d'enseignement de l'élève
  • Type d'enseignement spécialisé de l'élève (voir attestation d'orientation de l'élève)*

  • 3. Cursus ordinaire

  • Niveau d'enseignement de l'élève*

  • 4. Anciens partenaires en charge de l'IPT

    Choisir entre le pôle territorial OU l'école d'enseignement spécialisé en fonction de la situation de l'élève.

  • OU

  • Ecole d'enseignement spécialisé en charge de l'IPT avant le 30/09
  • Ecole ordinaire où est inscrit l'élève au moment du changement de partenaire*

  • 5. Motif de demande de dérogation

  • Justification de l'arrêt de l'intégration*
  • Parcourir les fichiers
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • 6. Nouveaux partenaires en charge de l'IPT

  • Les partenaires suivants marquent leur accord sur le projet:

  • Ecole ordinaire où sera inscrit l'élève*
  • Date de début du nouveau partenariat*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

  • 7. Annexe 4

    Espace réservé au Service des pôles territoriaux
  • Date du Conseil de classe
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Justification de l'arrêt de l'intégration

  • 8. Signataire et validation finale

  • Je soussigné·e,   *   *    , en qualité de direction de l'école siège du pôle territorial ou du coordonnateur en cas de délégation, déclare sur l'honneur que l'ensemble des partenaires ont signé le protocole d'intégration.
    L'original du protocole d'intégration signé sera conservé dans l'école d'enseignement spécialisé siège, à disposition des services de l'Administration.
    Une copie sera également conservée au sein de l'école d'enseignement ordinaire et le cas échéant au sein de l'école d'enseignement spécialisé partenaire ou partenaire spécifique.
    Cochez pour valider la signature :   *      

  • Should be Empty: