Formulaire Prolongation IPT après 30 septembre

Formulaire Prolongation IPT après 30 septembre

DEMANDE DE TRANSMISSION DES INFORMATIONS CONCERNANT UN ELEVE EN INTEGRATION PERMANENTE TOTALE PRISE EN CHARGE PAR UN POLE TERRITORIAL, AU-DELA DU 30 SEPTEMBRE DE L'ANNEE SCOLAIRE EN COURS, POUR LAQUELLE EST PREVUE L'INTEGRATION
Formulaire valable uniquement dans l'attente de l'application E-PÔLES

Année scolaire 2022-2023
1. Renseignements généraux

Identité de l'élève
Numéro CF de l'élève (Renseigner tous les chiffres sans le trait d'union): *
Uniquement des chiffres, les numéros fictifs ne peuvent plus être utilisés.
Date d'inscription dans l'enseignement spécialisé*

JourMoisAnnée
Date de début d'intégration (date à laquelle l'élève a commencé pour la 1ère fois son IPT)*

JourMoisAnnée
Indiquez votre adresse e-mail*
exemple@exemple.com
2. Cursus spécialisé
Niveau d'enseignement de l'élève

MaternelPrimaireSecondaire
Type d'enseignement spécialisé de l'élève (voir attestation d'orientation de l'élève)*

Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Type 6Type 7Type 8
3. Cursus ordinaire
Niveau d'enseignement de l'élève*

MaternelPrimaireSecondaire hors 3e degréSecondaire dans le 3e degré
Année d'étude*
4. Anciens partenaires en charge de l'IPT

Choisir entre le pôle territorial OU l'école d'enseignement spécialisé en fonction de la situation de l'élève.
Sélectionnez le pôle en charge de l'IPT avant le 30/09*
OU
Ecole d'enseignement spécialisé en charge de l'IPT avant le 30/09
Ecole ordinaire où est inscrit l'élève au moment du changement de partenaire*
5. Motif de demande de dérogation
Justification de l'arrêt de l'intégration*

Mesure de placement prise soit par un magistrat, soit par le conseiller ou la direction de l'Aide à la jeunesseChangement de domicileSéparation des parents entrainant un changement de lieu d'hébergement de l'élèvePassage de l'élève d'une école à régime d'externat vers un internat et vice versaAccueil de l'élève, sur l'initiative des parents, dans une autre famille ou dans un centre pour raison de maladie, de voyageExclusion définitive de l'élève d'un autre établissementEn cas de circonstances exceptionnelles dûment motivées, dans l'intérêt de l'élève, que les cas énumérés ci-dessus
Motivation supplémentaire (obligatoire en cas de circonstances exceptionnelles)
ANNEXER TOUTES PIECES PROBANTES SI NECESSAIRE (PAS DE BILAN OU D'ANNEXE 2B)

Cancelof
6. Nouveaux partenaires en charge de l'IPT
Les partenaires suivants marquent leur accord sur le projet:
Sélectionnez le pôle qui accompagnera l'élève*
Ecole ordinaire où sera inscrit l'élève*
Date de début du nouveau partenariat*

JourMoisAnnée
Date
Remarque(s) éventuelle(s)
7. Annexe 4

Espace réservé au Service des pôles territoriaux
Date du Conseil de classe

MoisJourAnnée
Date
Justification de l'arrêt de l'intégration

L'élève continue dans l'enseignement ordinaire sans accompagnement du pôleL'élève retourne dans l'enseignement spécialiséL'élève a obtenu un certificatAutre (à préciser ci-dessous)
Motivation pour une autre raison
Informations complémentaires
8. Signataire et validation finale
Je soussigné·e, Prénom* Nom de famille* , en qualité de direction de l'école siège du pôle territorial ou du coordonnateur en cas de délégation, déclare sur l'honneur que l'ensemble des partenaires ont signé le protocole d'intégration.
L'original du protocole d'intégration signé sera conservé dans l'école d'enseignement spécialisé siège, à disposition des services de l'Administration.
Une copie sera également conservée au sein de l'école d'enseignement ordinaire et le cas échéant au sein de l'école d'enseignement spécialisé partenaire ou partenaire spécifique.
Cochez pour valider la signature : *
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Formulaire Prolongation IPT après 30 septembre

Formulaire valable uniquement dans l'attente de l'application E-PÔLES

1. Renseignements généraux

2. Cursus spécialisé

3. Cursus ordinaire

4. Anciens partenaires en charge de l'IPT

OU

5. Motif de demande de dérogation

6. Nouveaux partenaires en charge de l'IPT

7. Annexe 4

8. Signataire et validation finale