T-MENTORS KATILIM FORMU

T-MENTORS BAŞVURU FORMU
Bu form ODTÜ TEKNOKENT tarafından yürütülmekte olan T-MENTORS projesi kapsamında mentor hizmetlerinden faydalanacak KOBİ'lerin başvuru yapabilmeleri amacı ile kullanılmaktadır. Proje ile ilgili detaylı bilgi için lütfen (www.t-mentors.com) adresini ziyaret ediniz.
İLETİŞİM BİLGİLERİ

Bu bölümde mentörlük hizmetinden faydalanmak isteyen firmaya ve iletişim kurulacak firma yetkilisine ilişkin bilgilerin girilmesi beklenmektedir.
1. Firma Adı*
2. Firma Web Sayfası*
3. Firma Adresi*
4. Telefon*
5. Vergi Numarası*
6. Şirketinizin Kuruluş Yılı *
Takip eden üç soru için firma başvurusu ile ilgili olarak iletişime gecilecek kişiye ilişkin bilgileri giriniz.
7. Adı Soyadı*
8. E-Posta Adresi*
9. Telefon*
FİRMA BİLGİLERİ

Proje kapsamında verilmekte olan hizmetlerden sadece Küçük ve Orta Büyüklükte İşletme(KOBİ)ler ( İkiyüzelli kişiden az yıllık çalışan istihdam eden ve yıllık net satış hasılatı veya mali bilançosundan herhangi biri ikiyüzelli milyon Türk Lirasını aşmayan) işletmeler faydalanabilmektedir. Lütfen bu kapsamda aşağıdaki bilgileri doldurunuz.
10. Firmanızın son mali yıl için bilanço büyüklüğü*

1 milyon Türk Lirasından az1-10 milyon Türk Lirası10-50 milyon Türk Lirası50-100 milyon Türk Lirası100-250 milyon Türk Lirası250 milyon Türk Lirasından fazla
11. Firmanızın mevcut çalışan sayısı*

1-9 çalışan10-49 çalışan50 - 99 çalışan100-250 çalışan250'den fazla çalışan

12. Faaliyetlerinizin finansmanı için 2012 yılından bu yana kullanmış olduğunuz kamu desteklerine ilişkin olarak aşağıda yer alan tabloyu doldurunuz. ( Mentörlük projesi kapsamında desteklenecek firmaların 2012 veya sonrası yıllarda destek sözleşmesi imzalanmış en az bir adet TÜBİTAK TEYDEB destekli projesi olması gerekmektedir. ) *

	Projemiz yok	1 projemiz desteklendi	2-4 projemiz desteklendi	5'ten fazla projemiz desteklendi
TÜBİTAK
KOSGEB
Ekonomi Bakanlığı
Diğer ulusal destek programları
Avrupa Birliği Araştırma Çerçeve Programları (FP7, Horizon 2020, Horizon Europe)
Diğer uluslararası destek programları

13. Faaliyetlerinizin finansmanı için 2012 yılından bu yana kullanmış olduğunuz diğer finansman kaynakları ile ilgili olarak aşağıdaki tabloyu doldurunuz. *

	Gerçekleşmedi	100 Bin ABD dolarından az	100 Bin ABD Doları - 1 Milyon ABD Doları arası	1 milyon ABD Doları - 10 milyon ABD Doları arası	10 milyon ABD Dolarından fazla
Sermaye Artışı
Melek yatırım
Risk sermayesi/ yatırım fonu
Banka kredisi
Hisse opsiyonu
Halka arz

14. Firmanızın ürün portföyüne ilişkin olarak firmanıza en uygun seçeneği seçiniz.*

Ürün/hizmetlerimiz halen geliştirme aşamasında olup, ticari satışımız bulunmamaktadır.Halen ticarileşmiş tek bir ürün/hizmetimiz mevcut olup tek bir müşteriye satış gerçekleştirmekteyiz.Portföyümüzdeki tek ürün/hizmet ile birden çok müşteriye satışını gerçekleştiriyoruz.Birden çok ürün/hizmetin tek bir müşterisi mevcut.Birden çok ürün/hizmetin, birden çok müşteriye satışını gerçekleştiriyoruz.
15. Firmanızın ihracat durumuna ilişkin olarak firmanıza en uygun seçeneği işaretleyiniz.*

İhracat/yurdışı satış gerçekleştirmiyoruz.İhracat/yurtdışı satışımız mevcut.

16. Ürün/hizmetlerinizin son bir yıl için uluslararası satış ve pazar payına ilişkin olarak aşağıdaki tabloyu doldurunuz. *

	Yok	%20<	%20-%40	%40-60	%60-%80	>%80
Türkiye Pazarı
Avrupa Pazarı
ABD Pazarı
Uzakdoğu Pazarı
Rusya ve Türki Cumhuriyetler
Afrika Pazarı
Orta Doğu Pazarı

17. Şirketinizin önümüzdeki 2-3 yıllık dönemde odaklanacağı stratejilere ilişkin aşağıda yer alan en fazla iki seçeneği işaretleyiniz.*

Mevcut malların veya hizmetlerin iyileştirilmesine odaklanmaYeni malların veya hizmetlerin piyasaya sunulmasına odaklanmaDüşük fiyat stratejisine odaklanmaYüksek kaliteye odaklanmaGeniş bir mal veya hizmet yelpazesine odaklanmaBir veya birkaç önemli mal veya hizmete odaklanmaMevcut müşteri gruplarını memnun etmeye odaklanmaYeni müşteri gruplarına ulaşmaya odaklanmaStandartlaşmış mal veya hizmetlere odaklanmaMüşteriye özel çözümlere odaklanma

18. Lütfen, aşağıda yer alan sorunların işletmenizin stratejileri açısından ne kadar önemli olduğunu değerlendiriniz. (1 Hiç etkisi yok, 5 İşletmenin hedeflerini yakalamasının önündeki en önemli engel)*

	1	2	3	4	5
Hedef pazar/müşteriler için taleplerin doğru tespit edilememesi
Yüksek maliyetler
Girişim bünyesindeki nitelikli personel yetersizliği
İşbirliği yapılacak ortakların eksikliği
Güçlü pazar rekabeti
Girişimin farklı öncelikleri
Girişim bünyesindeki finans kaynaklarının yetersizliği
Kredi veya girişim sermayesi/özel sermaye yetersizliği
Kamu hibeleri ya da sübvansiyonlarını elde etmedeki zorluklar

19. Önümüzdeki 3 yıl içerisinde stratejileriniz doğrultusunda ürün/hizmetleriniz için, aşağıda yer alan pazarlar için pazar payı dağılımınızın nasıl olacağını düşünüyorsunuz. *

	Yok	%20<	%20-%40	%40-60	%60-%80	>%80
Türkiye Pazarı
Avrupa Pazarı
ABD Pazarı
Uzakdoğu Pazarı
Rusya ve Türki Cumhuriyetler
Afrika Pazarı
Orta Doğu Pazarı

20. 3 yıllık dönem içerisinde stratejilerinizle uyumlu olarak aşağıda yer alan hangi alanlarda en fazla desteğe ihtiyacınız olduğunu düşünüyorsunuz. ( 1 ihtiyaç duyma olasılığınızın en düşük, 5 en yüksek olduğunu belirtir. ) *

	1	2	3	4	5
Yerel pazarlara erişim
Uluslararası pazarlara erişim
Ar-Ge Yenilik Süreçlerinin yönetilmesi konusunda destek
Ar-Ge Yenilik süreçlerinin finansmanı konusunda destek
Yatırım finansmanı konusunda destek
Fikri Mülkiyetin yönetilmesi konusunda destek
Ar-Ge Yenilik Süreçlerinde ortaklara erişim konusunda destek
İş modellerinin oluşturulması konusunda destek
Kurumsal süreçlerin oluşturulması konusunda destek

Should be Empty:

T-MENTORS BAŞVURU FORMU