Aanmeldingsformulier begeleiding diëtiste Carolien Vreysen

PDS diëtiste Carolien Vreysen - aanmeldingsformulier

Hallo, ik ben heel blij dat je door mij begeleid wil worden. Voor we een traject starten en een afspraak inplannen, wil ik graag wat meer informatie over jou. Probeer zo gedetailleerd en uitgebreid mogelijk te antwoorden zodat ik een goed beeld krijg (van je situatie, wat je al geprobeerd hebt, waar je hulp bij nodig hebt,...). Zo kan ik de beste optie voor jou aanraden. Tot snel! Carolien
Naam*

VoornaamAchternaam
E-mail*
Gsm nummer*

Landnummer (+32 of +31)Gsm nummer
Geboortedatum*
Heb je de diagnose prikkelbare darm syndroom (PDS) gekregen?*

Ik heb de diagnose PDS gekregen.Ik heb een vermoeden van prikkelbare darmen. Ik sukkel met klachten zoals buikpijn, constipatie, diarree, wisselende stoelgang, winderigheid, opgeblazen gevoel,...Ik heb enkel last van constipatie of diarree.Ik heb geen darmklachten.
Welke klachten ervaar je (diarree, constipatie, wisselende stoelgang, krampen, opgeblazen gevoel, zichtbaar uitgezette buik, extreme winderigheid,...)? *
Hoelang heb je al last van je darmen? Zijn de klachten ineens opgekomen of verergerd doorheen de jaren?*
Hoevaak heb je last van je darmen (dagelijks, wekelijks, af en toe)? Heb je continu last of is dat in periodes? Hoe zijn de darmklachten op deze moment?*
Heb je al iets geprobeerd om van je buikklachten af te raken (medicatie, supplementen, gezonder eten, meer vezels, glutenvrij, lactosevrij, FODMAP dieet,...)? Hoe was je ervaring? Merkte je daarmee verbetering op?*
Ben je bereid om je voedings- en levensstijl aan te passen om komaf te maken met je PDS-klachten?*

Ik ben gemotiveerd om te starten en ik ben klaar om de nodige aanpassingen te doen.Ik ben gemotiveerd, maar ik start liever eerst met enkele kleine aanpassingen.Ik wil iets aan mijn klachten doen, maar ik twijfel of nu de juiste moment is.Ik wil iets aan mijn klachten doen, maar ik ben aan het rondkijken welke opties er zijn.Ik zie het niet zitten om aanpassingen te doen.
Bij welk soort begeleiding zou je het meeste baat hebben?*

Een stappenplan en 3 consultaties om mijn vooruitgang te bespreken.Een begeleidingstraject, waarin ik doorheen alle stappen ondersteund wordt en tussendoor met vragen terecht kan.
Heb je bepaalde verwachtingen? Wat zou het traject voor jou tot een succes kunnen maken?*
Hoe ben je bij mij terecht gekomen? (website, Facebook, Instagram, familie/vrienden, zorgverlener,...)*
Mag ik je e-mailadres toevoegen aan mijn e-maillijst? (Je kan op elk moment uitschrijven.)*

JaNee
Is er nog iets dat je met mij wil delen?
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It’s free! Create your own Jotform

PDS diëtiste Carolien Vreysen - aanmeldingsformulier