Krankenkasse         
     
Geschäftsstelle
     
Mitglied
   
Geburtsdatum
   
Freiwillig versichert? Ja      
Zusatzversicherung , wenn ja, welche?  
 
Beihilfe wenn ja, welche?   
   
Beruf
   
Arbeitgeber
   
Anschrift Arbeitgeber
   
Telefon
   

Haben Sie ein akutes zahnmedizinisches Problem (Schmerzen, Probleme mit Zahnersatz, …)?Ja   Nein   
Wann war Ihre letzte Zahnbehandlung?
Was wurde gemacht?   Type a label   

Wurde eine Zahnregulierung (Spange) durchgeführt?   Ja   Nein   
Haben Sie schlechte Erfahrungen beim Zahnarzt gemacht?   Ja   Nein   
Haben Sie besonders Angst vor Spritzen beim Zahnarzt?   Ja   Nein   
Neigen Sie zu Kreislaufproblemen und Ohnmacht?   Ja   Nein   
Leiden Sie an leicht auslösbaren Würgereizen?   Ja   Nein             

Bleibt irgendwo Essen zwischen den Zähnen hängen? Ja   Nein      
Blutet Ihr Zahnfleisch beim kräftigen Zähneputzen?   Ja    Nein      
Haben Sie Probleme mit Mundgeruch?   Ja   Nein   
Wurde bei Ihnen schon einmal eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt?   Ja   Nein      
Wurde bei Ihnen bereits eine Parodontose-Behandlung durchgeführt?   Ja   Nein      
Benutzen Sie bereits Zahnseide oder spezielle Bürsten für die Zahnzwischenräume?   Ja   Nein   Zahnseide   Zwischenraumbürste    ab und zu   regelmäßig                     

Leiden Sie häufiger an Kopfschmerzen oder Schmerzen im Gesichtsbereich?   Ja   Nein      
Wenn ja, wann? morgens   mittags    abends      
Knackt Ihr Kiefergelenk z.B. beim Kauen oder Gähnen?   Ja   Nein      
Haben Sie Probleme beim Kauen harter Speisen?   Ja   Nein      Hatten Sie einen Unfall mit Verletzungen im Kopfbereich?   Ja   Nein      
Schnarchen Sie?   Ja   Nein      
Tragen Sie Schuheinlagen?   Ja   Nein      

Wurden in diesem oder im Jahr zuvor zahnärztliche Röntgenaufnahmen hergestellt? Ja   Nein   
Wenn ja, wann? Wo?

Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne unzufrieden?   Ja   Nein      
Wünschen Sie sich eine hellere Zahnfarbe?   Ja   Nein         
Fällt es Ihnen schwer, bei Fotos mit geöffnetem Mund zu lächeln?   Ja   Nein      

Wünschen Sie eine besondere Beratung über 
  Gesunderhaltungsprogramm für Zähne Amalgamentfernung und Quecksilberausleitung   Hochwertigen Zahnersatz    
Implantate    Zahnaufhellung      Sonstiges: {input65:option4-1}

Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung?   Ja   Nein      
Name und Anschrift Ihres Hausarztes bzw. Facharztes

Herz-/ Kreislauferkrankungen
Bluthochdruck   Ja   Nein      
Niedriger Blutdruck   Ja   Nein   
Herzklappenfehler   Ja   Nein   
Herzschrittmacher   Ja   Nein   
Herzoperation   Ja   Nein      
Schlaganfall   Ja   Nein   
Herzinfarkt   Ja   Nein   
Endokarditis   Ja   Nein   

Allergien - Unverträglichkeiten
Allergiepass   Ja   Nein      
Antibiotika (z.B.Penicillin)   Ja   Nein   
Heuschnupfen   Ja   Nein   
Schmerzmittel   Ja   Nein   
Metalle   Ja   Nein      
Wundpflaster   Ja   Nein   
Lactose (Milchzucker)   Ja   Nein   
Zahnärztliche Betäubung   Ja   Nein   
Sonstige Unverträglichkeiten   Type a label         

Infektionskrankheiten
Lebererkrankung (Hepatitis, Gelbsucht)   Ja   Nein      
Tuberkulose   Ja   Nein   
Aids (HIV)   Ja   Nein   
Krankenhauserregerinfektion (MRSA)   Ja   Nein   

Andere Erkrankungen
Anfallsleiden (Epilepsie)   Ja   Nein         
Rheuma   Ja   Nein   
Schilddrüsenerkrankung   Ja   Nein   
Osteoporose oder Knochenveränderungen   Ja   Nein   
Wirbelsäulen-,Nacken-,Rückenbeschwerden   Ja   Nein   
Augenerkrankung (grüner Star, Glaukom,…)   Ja   Nein   
Tumorerkrankung   Ja   Nein   
Neurologische Erkrankung   Ja   Nein   
Psychische Erkrankung   Ja   Nein   

Nehmen Sie Blutverdünnung-Medikamente (z.B. ASS, Marcumar, Eliquis, Xarelto, Lixiana, Pradaxa)?   Ja   Nein      
Bekommen Sie Medikamente (z.B. Biphoshonate) zur Osteoporose– oder Tumorbehandlung?   Ja   Nein      
Besteht eine Medikamenten-, Alkohol oder Drogenabhängigkeit?   Ja   Nein      

Rauchen-Dampfen Sie?   Ja   Nein ; aufgehört seit:       
Wenn ja, wie viele Zigaretten (Zigarren, o. ä.) rauchen Sie täglich?   max. 10 Zig.    10-20 Zig.   mehr als 20 Zig.       
Besteht eine Schwangerschaft?   Nein    Ja       Monat: