Formulaire assurance emprunteur
L'ensemble des informations sont nécessaires pour obtenir un devis
Vous souhaitez une assurance pour :
*
Un nouvel emprunt
Un changement d'assurance
Personne(s) à assurer
*
Veuillez sélectionner
Vous
Vous et votre co-emprunteur
Retour
Suivant
Informations emprunteur
Civilité
*
Madame
Monsieur
Nom
*
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Téléphone Portable
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Email
*
exemple@exemple.com
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Code Postal
Avez-vous fumé au cours des deux dernières années ? (y compris des cigarettes électroniques)
*
Oui
Non
Statut professionnel
*
Veuillez sélectionner
Salarié(e) cadre
Salarié(e) non cadre
Fonctionnaire
Profession libérale
TNS
Sans profession
Etudiant(e)
Retraité(e)
Profession exacte
*
Quotité assurée (pourcentage du prêt couvert sur votre tête : 100%, 80%, 50%...)
*
Déplacements professionnels : + ou - de 20000km/an dans le cadre de votre profession hors trajets domicile-travail ?
*
Moins de 20 000 km/an
plus de 20 000 km/an
Votre profession comporte-t-elle une composante de travail physique, manuel ou nécessitant l’usage d’instruments de précision ?
*
Oui
Non
Travaillez-vous à une hauteur de plus de 3m ?
*
Oui
Non
Envisagez-vous de vous déplacer,de séjourner, ou de résider hors des zones ou pays suivants : Europe(UE, AELE), Amérique du Nord, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande, Hong-Kong, Singapour ?
*
oui
Non
Retour
Suivant
Informations co-emprunteur
Nom
*
Nom de famille
Prénom
Date de naissance
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Téléphone Portable
*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Email
*
exemple@exemple.com
Adresse
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Code Postal
Avez-vous fumé au cours des deux dernières années ? (y compris des cigarettes électroniques)
*
Oui
Non
Statut professionnel
*
Veuillez sélectionner
Salarié(e) cadre
Salarié(e) non cadre
Fonctionnaire
Profession libérale
TNS
Sans profession
Etudiant(e)
Retraité(e)
Profession exacte
*
Quotité assurée (pourcentage du prêt couvert sur votre tête : 100%, 80%, 50%...)
*
Déplacements professionnels : + ou - de 20000km/an d ans le cadre de votre profession hors trajets domicile-travail ?
Moins de 20 000 km/an
plus de 20 000 km/an
Votre profession comporte-t-elle une composante de travail physique, manuel ou nécessitant l’usage d’instruments de précision ?
*
Oui
Non
Travaillez-vous à une hauteur de plus de 3m ?
*
Oui
Non
Envisagez-vous de vous déplacer,de séjourner, ou de résider hors des zones ou pays suivants : Europe(UE, AELE), Amérique du Nord, Japon, Australie, Nouvelle-Zélande, Hong-Kong, Singapour ?
*
oui
Non
Retour
Suivant
Prêt(s) immobilier(s) à assurer
Objet du prêt
*
Résidence principale
Investissement locatif
Résidence secondaire
Nombre de prêt :
*
Veuillez sélectionner
1
2
3
Nom de votre banque
*
Adresse de votre banque
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Code Postal
Retour
Suivant
Prêt n°1
Montant du prêt ou capital restant dû
*
Taux du prêt
*
Durée du prêt en mois
*
Dont différé en mois
*
Retour
Suivant
Prêt n°2
Montant du prêt ou capital restant dû
*
Taux du prêt
*
Durée du prêt en mois
*
Dont différé en mois
*
Retour
Suivant
Prêt n°3
Montant du prêt ou capital restant dû
*
Taux du prêt
*
Durée du prêt en mois
*
Dont différé en mois
*
Retour
Suivant
Soumission
Should be Empty: