Interrupt Klinik Araştırma

Parkinson Hasta ve Yakınları İçin

Biyomedikal mühendisleri olarak, Parkinson hastalarında gözlemlenen donma fenomeni üzerine çalışıyoruz. Hasta ve hasta yakınları için hazırladığımız anket ile, sizleri daha iyi tanımak ve sizin için daha çok çalışmak istiyoruz. #yanındayız
İsim Soyisim

Ad Soyad
Yaşanılan Şehir

Street Address

Street Address Line 2

İlçe Şehir

Postal / Zip Code
Mail Adresi
example@example.com
Telefon Numarası
Hangisiniz?
Doğum Tarihi

Ay Gün Yıl
Cinsiyet
Hangisine sahipsiniz?
Tanı alalı kaç yıl oldu?
Görme ile ilgili bir problem yaşıyor musunuz?

EvetHayır
Görme yetinizi değerlendiriniz. (5 üzerinden, 5 çok zor görüyorum.)

1

2

3

4

5

1 is Çok İyi, 5 is Çok Zor
Aşağıdaki görme bozuklukluklarından hangisini/hangilerini yaşıyorsunuz?

Miyop - UzakAstigmatHipermetrop - YakınPresbiyopHiçbiriDiğer
Duyma ile ilgili bir problem yaşıyor musunuz?

EvetHayır
İşitme yetinizi değerlendiriniz. (5 üzerinden, 5 çok zor duyuyorum.)

1

2

3

4

5

1 is Çok İyi, 5 is Çok Zor
Hangi kulağınızda işitme bozukluğu yaşıyorsunuz?

SağSol
Görme ya da duyma bozukluğunuz nedeni ile günlük yaşantınızda zorluk yaşıyor musunuz?

EvetHayır
Günlük yaşantınızda yaşadığınız zorluklar nelerdir?
Yaşadığınız zorluklar nedenli ile isteğiniz dışında eve bağlı kalma sıklığınızı derecelendiriniz. (5 üzerinden, 5 çok kaldım.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Kaldım
Dışarıya çıktığınızda size eşlik edecek birine duyduğunuz ihtiyacı derecelendiriniz.(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Hangi konularda birisine ihtiyaç duyuyorsunuz?
Yürürken hareketlerimde yavaşlama oluyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken kaygı hissettiğim oluyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken yavaşladığım oluyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken düşmekten korkuyorum.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken titreme yaşıyorum.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken donma yaşıyorum.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken donma yaşadığımda kaygılanıyorum.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken donma yaşadığımda birine ihtiyaç duyuyorum.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Sağlık hizmetlerinizi hangi kurum ya da kuruluştan sağlıyorsunuz?

Aile HekimliğiÖzel HastaneDevlet HastanesiÖzel PolikliniklerDiğer
Hastalığınız için kullandığınız bir cihaz var mı?

Yürüteç (Baston vb)Gözlükİşitme CihazıDuodopa PompasıBeyin PiliDiğer
Yaşadığınız sorunlar ile ilgili bir çözüm bulmaya ne kadar ihtiyaç duyuyorsunuz?(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Yaşadığınız sorunlar ile ilgili bir çözüm bulmaya ne kadar isteklisiniz?(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Yaşadığınız sorunlar ile ilgili bir çözüm bulunmasını ne kadar talep edersiniz?(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Yukarıda derecelendirdiğiniz istekleriniz ve ihtiyaçlarınız ile ilgili çözüm olduğunu duysanız ne derece ilgilenirsiniz? (5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Böyle bir cihazın giyilebilir bir ürün olması durumunda kullanma istekliliğiniz ne olurdu?(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Böyle bir cihazın gözlük olması durumunda kullanma istekliliğiniz ne olurdu?(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Böyle bir cihazın ayak bileğinize takabileceğiniz giyilebilir sensör olması durumunda kullanma istekliliğiniz ne olurdu? (5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Böyle bir cihazın cep telefonunuzla mobil uygulama üzerinden kontrol edilebilir olması durumunda kullanma istekliliğiniz ne olurdu? (5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Aşağıdaki mobil uygulamalardan hangisini kullanıyorsunuz?

WhatsappInstagramFacebookE-nabızE-devletYoutubeAlışveriş UygulamalarıBanka UygulamalarıHiçbiriDiğer
Böyle bir çözümle ilgilenmeniz için nasıl bir fayda sağlamasını istersiniz?
Böyle bir cihazdan fayda elde etmek için bu ürüne ödeyebileceğiniz fiyat nedir?
Yakınınız hangisine sahip?
Yakınlık dereceniz nedir?

Anne-BabaEşAkrabaArkadaşDiğer
Yakınınızın sağlık kapsamındaki bakımı ile ilgileniyor musunuz?

EvetHayır
İlgileniyor iseniz, ne gibi durumlar ile ilgileniyorsunuz? (Örn: ilaçlarının tedarik etme,hastaneye götürme vb. )
Tanı alalı kaç yıl oldu?
Yakınınız görme ile ilgili bir problem yaşıyor mu?

EvetHayır
Yakınınızın görme yetisini değerlendiriniz. (5 üzerinden, 5 çok zor görüyor.)

1

2

3

4

5

1 is Çok İyi, 5 is Çok Zor
Aşağıdaki görme bozuklukluklarından hangisini/hangilerini yaşıyor?

Miyop - UzakAstigmatHipermetrop - YakınPresbiyopHiçbiriDiğer
Yakınınız duyma ile ilgili bir problem yaşıyor mu?

EvetHayır
Yakınınızın işitme yetisini değerlendiriniz. (5 üzerinden, 5 çok zor duyuyor.)

1

2

3

4

5

1 is Çok İyi, 5 is Çok Zor
Yakınınız hangi kulağında hangi işitme bozukluğunu yaşıyor?

SağSol
Yakınınız görme ya da duyma bozukluğu nedeni ile günlük yaşantısında zorluk yaşıyor mu?

EvetHayır
Yakınınızın günlük yaşantınızda yaşadığı zorluklar nelerdir?
Yakınınız yaşadığı zorluklar nedeni ile isteği dışında eve bağlı kalma sıklığını derecelendiriniz. (5 üzerinden, 5 çok kaldım.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Kaldım
Yakınınız dışarıya çıktığında size veya eşlik edecek başka birine duyduğu ihtiyacı derecelendiriniz.(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yakınınız hangi konularda size veya başka birisine ihtiyaç duyuyor?
Yürürken hareketlerinde yavaşlama oluyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken kaygı hissettiği oluyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken yavaşladığı oluyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken düşmekten korkuyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken titreme yaşıyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken donma yaşıyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken donma yaşadığında kaygılanıyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yürürken donma yaşadığında bana veya başka birine ihtiyaç duyuyor.

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok Fazla
Yakınınız sağlık hizmetlerini hangi kurum ya da kuruluştan sağlıyor?

Aile HekimliğiÖzel HastaneDevlet HastanesiÖzel PolikliniklerDiğer
Yakınınızın hastalığı için kullandığı bir cihaz var mı?

Yürüteç (Baston vb)Gözlükİşitme CihazıDuodopa PompasıBeyin PiliDiğer
Yakınınızın yaşadığı sorunlar ile ilgili bir çözüm bulmaya ne kadar ihtiyaç duyuyorsunuz?(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Yakınınızın yaşadığı sorunlar ile ilgili bir çözüm bulmaya ne kadar isteklisiniz?(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Yakınınızın yaşadığı sorunlar ile ilgili bir çözüm bulunmasını ne kadar talep edersiniz?(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Yukarıda derecelendirdiğiniz istekleriniz ve ihtiyaçlarınız ile ilgili çözüm olduğunu duysanız ne derece ilgilenirsiniz? (5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Böyle bir cihazın giyilebilir bir ürün olması durumunda yakınınızın kullanma istekliliğiniz ne olurdu?(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Böyle bir cihazın gözlük olması durumunda yakınınızın kullanma istekliliği ne olurdu?(5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Böyle bir cihazın ayak bileğinize takabileceğiniz giyilebilir sensör olması durumunda yakınınızın kullanma istekliliği ne olurdu? (5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Böyle bir cihazın cep telefonunuzla mobil uygulama üzerinden kontrol edilebilir olması durumunda yakınınızın kullanma istekliliği ne olurdu? (5 üzerinden, 5 çok fazla.)

1

2

3

4

5

1 is Hiç, 5 is Çok
Yakınınız aşağıdaki mobil uygulamalardan hangilerini kullanıyor?

WhatsappInstagramFacebookE-nabızE-devletYoutubeAlışveriş UygulamalarıBanka UygulamalarıHiçbiriDiğer
Yakınınız için tasarlanan bir çözümle ilgilenmeniz için nasıl bir fayda sağlamasını istersiniz?
Böyle bir cihazdan fayda elde etmek için bu ürüne ödeyebileceğiniz fiyat nedir?
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free!Create your own Jotform

Parkinson Hasta ve Yakınları İçin