Actualizar formulario de historial médico

  • Actualizar formulario de historial médico

    Proporcione una lista ACTUALIZADA, PRECISA y COMPLETA de todos sus medicamentos/historial de todas y cada una de las visitas al consultorio.

  • ¿Ha cambiado su información de seguro, dirección de facturación, número de teléfono o información médica desde su última visita? Si la respuesta es NO, NO necesita completar el resto de este formulario 

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  • Fecha de nacimiento del paciente
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  • Format: (000) 000-0000.

  • Seguro

    ¿Ha cambiado su seguro desde la última visita? Si la respuesta es Sí, vaya a las preguntas sobre el seguro. Si la respuesta es No, pase a la siguiente pregunta.

  • ¿Usarás seguro?

  • Hasta donde yo sé, todo esto es verdadero y completo. Entiendo que soy responsable de pagar todos los servicios que se me brinden, otorgo permiso a mi médico para intercambiar información médica con el médico remitente y/o asociados. Por la presente, autorizo ​​la divulgación de mis registros médicos a mi compañía de seguros para obtener el reembolso.

  • Fecha
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  • Alergias a medicamentos/medicamentos del paciente y reacciones alérgicas

  • ¿Eres alérgico a lo siguiente? (Seleccione todas las que correspondan)
  • Listar todas las CIRUGÍAS. (Seleccione todas las que correspondan)

  • Historia médica pasada

  • Seleccione si le han diagnosticado o tiene antecedentes de alguna de las siguientes condiciones:

  • Medicamentos del paciente

    Asegúrese de incluir todos los medicamentos, de venta libre, para diabéticos, suplementos dietéticos y vitaminas.
  • Rows

  • Consumo de tabaco/alcohol/cafeína del paciente

  • Consumo de tabaco:
  • Consumo de alcohol
  • Consumo de cafeína
  • Fecha
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