Hasta donde yo sé, todo esto es verdadero y completo. Entiendo que soy responsable de pagar todos los servicios que se me brinden, otorgo permiso a mi médico para intercambiar información médica con el médico remitente y/o asociados. Por la presente, autorizo la divulgación de mis registros médicos a mi compañía de seguros para obtener el reembolso.