WidziMisie - formularz przed badaniem

1

Szanowni Państwo,

dziękuje za zaufanie. Wypełniona ankieta umożliwi mi najlepsze przygotowanie się do badania Państwa pociechy.

Klaudia Nowicka

2

Imię i nazwisko* To pole jest wymagane.

Imię

Nazwisko

3

Data urodzenia dziecka* To pole jest wymagane.

Data

4

Ustalony termin badania

5

Telefon kontaktowy* To pole jest wymagane.

6

E-mail

nazwa@domena.com

7

Dlaczego Państwo zdecydowali się na badanie?* To pole jest wymagane.

wizyta kontrolna

skierowanie z poradni pedagogicznej

skierowanie od lekarza okulisty

bóle głowy dziecka

nieostre widzenie

męczliwość wzrokowa

częste zapalenia spojówek

Inne

8

Czy dziecko nosi korekcje?* To pole jest wymagane.

TAKNIE

9

Aktualna korekcja dziecka

sfera

cylinder

oś

oko prawe - OP

oko lewe - OL

oko prawe - OP

oko lewe - OL

sfera

cylinder

oś

sfera

cylinder

oś

10

Data ostatniego badania okulistycznego / optometrycznego / ortoptycznego

Data

11

Czy badanie wzroku przeprowadzane było po zakropleniu?* To pole jest wymagane.

Nie

Nie wiem

Tak, wykorzystano atropine

Tak, wykorzystano tropicamid

Tak, wykorzystano cyklopentolat

12

Czy dziecko raczkowało?* To pole jest wymagane.

TAKNIE

13

Czy dziecko było wcześniakiem?* To pole jest wymagane.

TAKNIE

14

Czy dziecko przyjmuje leki na stałe?* To pole jest wymagane.

NIE

Inne

15

Sposób spędzanie czasu wolnego dzieckaInformacje, które ułatwią nawiązanie kontaktu z dzieckiem. Mogą to być: zainteresowania, ulubione bajki lub książki, ulubiony lub uprawiany sport?

16

Ważne informacje, o których warto, abym wiedziała przed badaniem

17

Dokumentacja medycznaOpcjonalnie

Przeciągnij i upuść pliki tutaj

Wybierz pliki do przesłania

Maks. rozmiar pliku: 10.6MB