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SA Risque Industriel
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Je suis
Retrouvez mes coordonnées dans la liste
frederic.pegon@allianz.fr
cyril.breton.diragce@axa.fr
thierry.peroni@mma.fr
jean-philippe.laffont@gan.fr
frederic.pegon@allianz.fr
cyril.breton.diragce@axa.fr
thierry.peroni@mma.fr
jean-philippe.laffont@gan.fr
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2
Qualité Juridique de mon client
Propriétaire
Locataire Total
Locataire Partiel
Copropriétaire
Sous-locataire total
Sous locataire partiel
Nu-propriétaire
Propriétaire occupant partiel
Gérant libre
Autre
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3
Activité(s) de l'entreprise
Inscrire toutes les activités à garantir dans l'ordre d'importance du chiffre d'affaire
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Normal
Small
Ok
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Ok
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4
Adresse du site internet de l'entreprise
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5
Chiffre d'affaire
Total de toutes les activités
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6
Surface développé des locaux
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7
Usage des locaux
Atelier uniquement
Entrepôt uniquement
Mixte atelier/entrepôt
Magasin
Bureau
Autre
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8
Confirmez les affirmations suivantes
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9
Construction, Couverture...
Nature des matériaux
Construction
Row 0, Colonnes 0
Couverture
Row 1, Colonnes 0
Charpente
Row 2, Colonnes 0
Construction
Couverture
Charpente
Nature des matériaux
Row 0, Colonnes 0
Nature des matériaux
Row 1, Colonnes 0
Nature des matériaux
Row 2, Colonnes 0
1
of 3
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10
Montant à garantir
Incendie
Dégat des eaux
Vol
Bris de glaces
Dommage électrique
Bris de machine
Marchandises en atmosphère contrôlé
Perte d'exploitation
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11
Garanties complémentaires
Oui / Non
Montants à garantir
Bris de machine informatique
Oui
Non
Oui
Non
Row 0, Colonnes 0
Row 0, Colonnes 1
Perte de liquide
Oui
Non
Oui
Non
Row 1, Colonnes 0
Row 1, Colonnes 1
Contenu saisonnier
Oui
Non
Oui
Non
Row 2, Colonnes 0
Row 2, Colonnes 1
Transport privé
Oui
Non
Oui
Non
Row 3, Colonnes 0
Row 3, Colonnes 1
Valeur vénale fond commerce
Oui
Non
Oui
Non
Row 4, Colonnes 0
Row 4, Colonnes 1
Perte d'exploitation 24 mois
Oui
Non
Oui
Non
Row 5, Colonnes 0
Row 5, Colonnes 1
Protection juridique
Oui
Non
Oui
Non
Row 6, Colonnes 0
Row 6, Colonnes 1
RC des dirigeants
Oui
Non
Oui
Non
Row 7, Colonnes 0
Row 7, Colonnes 1
RC Biens remis
Oui
Non
Oui
Non
Row 8, Colonnes 0
Row 8, Colonnes 1
RC Frais de retrait
Oui
Non
Oui
Non
Row 9, Colonnes 0
Row 9, Colonnes 1
RC USA canada
Oui
Non
Oui
Non
Row 10, Colonnes 0
Row 10, Colonnes 1
RC propriétaire d'immeuble
Oui
Non
Oui
Non
Row 11, Colonnes 0
Row 11, Colonnes 1
Bris de machine informatique
Perte de liquide
Contenu saisonnier
Transport privé
Valeur vénale fond commerce
Perte d'exploitation 24 mois
Protection juridique
RC des dirigeants
RC Biens remis
RC Frais de retrait
RC USA canada
RC propriétaire d'immeuble
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 0, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 0, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 1, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 1, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 2, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 2, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 3, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 3, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 4, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 4, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 5, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 5, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 6, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 6, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 7, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 7, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 8, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 8, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 9, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 9, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 10, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 10, Colonnes 1
Oui / Non
Oui
Non
Oui
Non
Row 11, Colonnes 0
Montants à garantir
Row 11, Colonnes 1
1
of 12
Retour
Suivant
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12
Précisions sur les garanties ou franchises à prévoir.
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Large
Normal
Small
Ok
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13
Resilié Compagnie
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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14
Liste des sinistres
sur les 36 derniers mois
Garantie sinistré
Date
Montant indemnisation
1
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 0, Colonnes 0
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 0, Colonnes 1
Row 0, Colonnes 2
2
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 1, Colonnes 0
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 1, Colonnes 1
Row 1, Colonnes 2
3
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 2, Colonnes 0
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 2, Colonnes 1
Row 2, Colonnes 2
4
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 3, Colonnes 0
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 3, Colonnes 1
Row 3, Colonnes 2
5
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 4, Colonnes 0
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 4, Colonnes 1
Row 4, Colonnes 2
6
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 5, Colonnes 0
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 5, Colonnes 1
Row 5, Colonnes 2
1
2
3
4
5
6
Garantie sinistré
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 0, Colonnes 0
Date
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 0, Colonnes 1
Montant indemnisation
Row 0, Colonnes 2
Garantie sinistré
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 1, Colonnes 0
Date
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 1, Colonnes 1
Montant indemnisation
Row 1, Colonnes 2
Garantie sinistré
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 2, Colonnes 0
Date
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 2, Colonnes 1
Montant indemnisation
Row 2, Colonnes 2
Garantie sinistré
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 3, Colonnes 0
Date
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 3, Colonnes 1
Montant indemnisation
Row 3, Colonnes 2
Garantie sinistré
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 4, Colonnes 0
Date
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 4, Colonnes 1
Montant indemnisation
Row 4, Colonnes 2
Garantie sinistré
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Incendie
Dégât des eaux
Vol
Bris de glace
Dommage électrique
Bris de machine
Responsabilité civile
Row 5, Colonnes 0
Date
2020
2021
2022
2020
2021
2022
Row 5, Colonnes 1
Montant indemnisation
Row 5, Colonnes 2
1
of 6
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15
Nom du Client ou de la Société
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16
N°Siret
inscrire 0 si en cours de création
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17
Adresse du risque
Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
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Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
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Abeille
GAN
MMA
Générali
Groupama
Helvetia
Amlin
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Date
Jour
Mois
Année
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