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15
Preguntas
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1
Nombre del ASOCIADO/A
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Este campo es obligatorio.
ADEMIR BARDANCA ZAMORA
ADRIANA GONZÁLEZ PÉREZ
ALEJANDRO AGUILAR LÓPEZ
ALEJANDRO DE JESUS RAMIREZ PORTILLA
ALEXANDRA SOLORZANO CASTRO
AMIRA LUCIA TINOCO
ANA MARIA GAMIÑO CERECERES
ANA MARIA NAVARRO PEREZ
ANEL BELEM FERNANDEZ VALDEZ
ANGEL CRUZ (MOR)
ANGELINA GUADALUPE PAREDES BORGES
ARLET PATRICIA GAYTAN SAULES
AXEL GARCÍA VALENZUELA
BRENDA DINORAH HERNÁNDEZ ARIZPE
CARMEN LAURA PORTILLA Y PIRIS
CAROLYN HERRERA CABRERA - MER
CESAR VÁZQUEZ RADILLA
CLAUDIA ARANDA REYES
CLAUDIA RODRIGUEZ DE LEON
CLAUDIA RODRÍGUEZ GONZÁLEZ
CRISTOBAL PONCE PATRON
DANIELA FELIPA LOYOLA ESPINOZA
DIANA JESSICA VAZQUEZ ESPINOSA DE LOS MONTEROS
DIEGO CARRASCO ZANINI
ELI GOMEZ MOLINA - PUE
EMMA PINEDA
ENRIQUE DE LA PEÑA FLORES
ERIKA AMOR MANDUJANO ARELLANO
ESTEPHANY GUTIERREZ SANCHEZ
EVA MARIA LOZADA ROMERO
FERNANDO MARQUEZ ACOSTA
FRANCISCO JAVIER PLATAS TENORIO
FRANCISCO OMER PÉREZ FLORES
GABRIEL JESÚS PAREDES MARTÍNEZ
GERARDO JOSÉ SEGUI CISNEROS
GERSON ANDRÉS ZAPATA GOLIB
GUADALUPE BEATRIZ CELIS OCHOA ROCA
HILDA GUADALUPE MARTINEZ MORA
IRMA CANTARELL PORTILLA
JESUS CELIS MALDONADO
JESÚS LOBATO GONZÁLEZ
JORGE ALBERTO BARRERA ANGELES
JORGE ARCADIO VALLADARES MARTINEZ
JORGE DANIEL PECH MAAS
JOSÉ ANTONIO CASTELLANOS GONZALEZ
JOSÉ IVAN REYNOSO NAVARRO
JOSÉ LUIS VANEGAS ANGEL
JOSUÉ ABELLÁN ARIAS
JUAN FLORENCIO PIÑA DZIB
JUAN MANUEL SILVA MENESES
JUDITH ELIZABETH ORTIZ RIOS
KIVE GUTTMAN ROBBINS
LAURA ELENA GARCIA RAMIREZ
LAURA ISLAS CDMX
LIGIA KAREN CORREA ESPINOLA
LUIS GUILLERMO LOBO DÁVALOS
MA GUADALUPE ALVAREZ VILLARREAL
MARIA CECILIA ATILANO DIAZ
MARIA DE LA CRUZ HERNANDEZ MARTINEZ
MARIA ESTHER DROSSOS MEDINA
MARIA EVELYN FERNANDEZ ESPADAS
MARIA LILA LOPEZ PINEDA
MARIA LORENZA CORTINA GARCIA COLIN
MAYRA GRACIELA RODRIGUEZ MARTINEZ
MELANIA SCHIFFER FIGUEROA
MIGUEL ÁNGEL CASTRO MIJANGOS
MIGUEL ÁNGEL CASTRO PÉREZ
MIGUEL ANGEL RUBIO CEBALLOS
MIGUEL RAFAEL MEKLER GRANILLO
NOHEMÍ DE LA CRUZ FUENTES
NORMA ANGELICA BECERRIL DOMINGUEZ
OMAR DE ZAVALA
OSCAR GONZÁLEZ PLANS
RAFAEL DE JESUS CHAN LUGO
RAMIRO RODRÍGUEZ MAGAÑA
RAÚL FRANCISCO CANTÓN PENICHE
REINA GUADALUPE POOL AVILA
RENE ARTURO ESPINOSA LARA
RITA MA. GUADALUPE RODRIGUEZ PACHECO
RODOLFO SANDOVAL MOLINA
ROSARIO CRUZ MORALES
SILVIA SILICEO SÁNCHEZ
ULISES IVANHOE HERNANDEZ TORRES
VERONICA ROXANA FLORES ISUNZA
VICTOR ANTONIO PARAMO LOPEZ
XOCHILT MARIA RAMIREZ NAJERA
YVETTE THOME ALCOCER
YOLANDA HERNÁNDEZ CABRERA
ADEMIR BARDANCA ZAMORA
ADRIANA GONZÁLEZ PÉREZ
ALEJANDRO AGUILAR LÓPEZ
ALEJANDRO DE JESUS RAMIREZ PORTILLA
ALEXANDRA SOLORZANO CASTRO
AMIRA LUCIA TINOCO
ANA MARIA GAMIÑO CERECERES
ANA MARIA NAVARRO PEREZ
ANEL BELEM FERNANDEZ VALDEZ
ANGEL CRUZ (MOR)
ANGELINA GUADALUPE PAREDES BORGES
ARLET PATRICIA GAYTAN SAULES
AXEL GARCÍA VALENZUELA
BRENDA DINORAH HERNÁNDEZ ARIZPE
CARMEN LAURA PORTILLA Y PIRIS
CAROLYN HERRERA CABRERA - MER
CESAR VÁZQUEZ RADILLA
CLAUDIA ARANDA REYES
CLAUDIA RODRIGUEZ DE LEON
CLAUDIA RODRÍGUEZ GONZÁLEZ
CRISTOBAL PONCE PATRON
DANIELA FELIPA LOYOLA ESPINOZA
DIANA JESSICA VAZQUEZ ESPINOSA DE LOS MONTEROS
DIEGO CARRASCO ZANINI
ELI GOMEZ MOLINA - PUE
EMMA PINEDA
ENRIQUE DE LA PEÑA FLORES
ERIKA AMOR MANDUJANO ARELLANO
ESTEPHANY GUTIERREZ SANCHEZ
EVA MARIA LOZADA ROMERO
FERNANDO MARQUEZ ACOSTA
FRANCISCO JAVIER PLATAS TENORIO
FRANCISCO OMER PÉREZ FLORES
GABRIEL JESÚS PAREDES MARTÍNEZ
GERARDO JOSÉ SEGUI CISNEROS
GERSON ANDRÉS ZAPATA GOLIB
GUADALUPE BEATRIZ CELIS OCHOA ROCA
HILDA GUADALUPE MARTINEZ MORA
IRMA CANTARELL PORTILLA
JESUS CELIS MALDONADO
JESÚS LOBATO GONZÁLEZ
JORGE ALBERTO BARRERA ANGELES
JORGE ARCADIO VALLADARES MARTINEZ
JORGE DANIEL PECH MAAS
JOSÉ ANTONIO CASTELLANOS GONZALEZ
JOSÉ IVAN REYNOSO NAVARRO
JOSÉ LUIS VANEGAS ANGEL
JOSUÉ ABELLÁN ARIAS
JUAN FLORENCIO PIÑA DZIB
JUAN MANUEL SILVA MENESES
JUDITH ELIZABETH ORTIZ RIOS
KIVE GUTTMAN ROBBINS
LAURA ELENA GARCIA RAMIREZ
LAURA ISLAS CDMX
LIGIA KAREN CORREA ESPINOLA
LUIS GUILLERMO LOBO DÁVALOS
MA GUADALUPE ALVAREZ VILLARREAL
MARIA CECILIA ATILANO DIAZ
MARIA DE LA CRUZ HERNANDEZ MARTINEZ
MARIA ESTHER DROSSOS MEDINA
MARIA EVELYN FERNANDEZ ESPADAS
MARIA LILA LOPEZ PINEDA
MARIA LORENZA CORTINA GARCIA COLIN
MAYRA GRACIELA RODRIGUEZ MARTINEZ
MELANIA SCHIFFER FIGUEROA
MIGUEL ÁNGEL CASTRO MIJANGOS
MIGUEL ÁNGEL CASTRO PÉREZ
MIGUEL ANGEL RUBIO CEBALLOS
MIGUEL RAFAEL MEKLER GRANILLO
NOHEMÍ DE LA CRUZ FUENTES
NORMA ANGELICA BECERRIL DOMINGUEZ
OMAR DE ZAVALA
OSCAR GONZÁLEZ PLANS
RAFAEL DE JESUS CHAN LUGO
RAMIRO RODRÍGUEZ MAGAÑA
RAÚL FRANCISCO CANTÓN PENICHE
REINA GUADALUPE POOL AVILA
RENE ARTURO ESPINOSA LARA
RITA MA. GUADALUPE RODRIGUEZ PACHECO
RODOLFO SANDOVAL MOLINA
ROSARIO CRUZ MORALES
SILVIA SILICEO SÁNCHEZ
ULISES IVANHOE HERNANDEZ TORRES
VERONICA ROXANA FLORES ISUNZA
VICTOR ANTONIO PARAMO LOPEZ
XOCHILT MARIA RAMIREZ NAJERA
YVETTE THOME ALCOCER
YOLANDA HERNÁNDEZ CABRERA
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2
Nombre completo del ASEGURADO/A AFECTADO/A
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3
Número de PÓLIZA
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4
Nombre de la ASEGURADORA
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ALLIANZ
ATLAS
AXA
BUPA
BX+
GNP
MAPFRE
METLIFE
MONTERREY NEW YORK LIFE
PAN AMERICAN
PLAN SEGURO
SISNOVA
ZURICH
OTRA
ALLIANZ
ATLAS
AXA
BUPA
BX+
GNP
MAPFRE
METLIFE
MONTERREY NEW YORK LIFE
PAN AMERICAN
PLAN SEGURO
SISNOVA
ZURICH
OTRA
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5
Número de SINIESTRO
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SI EL INGRESO ES POR URGENCIA O AÚN NO CUENTA CON ÉL, SOLO ESCRIBIR: "SIN SINIESTRO AUN"
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6
Carga de Archivo (CARÁTULA DE PÓLIZA)
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Arrastre y suelte archivos aquí
Seleccione archivos a cargar
Máximo tamaño de archivo
: 4.9MB
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7
Carga de Archivo (CARTA PAGO DIRECTO)
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SI EL INGRESO ES POR URGENCIA O AÚN NO CUENTA CON LA CARTA, ADJUNTA NUEVAMENTE LA PÓLIZA
Arrastre y suelte archivos aquí
Seleccione archivos a cargar
Máximo tamaño de archivo
: 4.9MB
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8
Monto del DEDUCIBLE EN PÓLIZA
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9
% de COASEGURO EN PÓLIZA
*
Este campo es obligatorio.
0%
5%
10%
15%
20%
OTRO
0%
5%
10%
15%
20%
OTRO
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10
Tipo de ATENCIÓN HOSPITALARIA
*
Este campo es obligatorio.
ACCIDENTE
ENFERMEDAD
MATERNIDAD
ACCIDENTE
ENFERMEDAD
MATERNIDAD
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11
HOSPITAL al que INGRESA
*
Este campo es obligatorio.
AMERIMED CANCÚN
AMERIMED PLAYA DEL CARMEN
AMERIMED COZUMEL
AZURA
GALENIA
JOYA CANCÚN
OSSIS CANCÚN
JOYA PLAYA DEL CARMEN
PLAYAMED CANCÚN
PLAYAMED PLAYA DEL CARMEN
QUIRÚRGICA DEL SUR
C.E.M. (MÉRIDA)
C.M.A. (MÉRIDA)
FARO DEL MAYAB (MÉRIDA)
CENTRO MÉDICO PENSIONES (MÉRIDA)
CHRISTUS MUGUERZA (PUEBLA)
ÁNGELES DE PUEBLA
AMERIMED CANCÚN
AMERIMED PLAYA DEL CARMEN
AMERIMED COZUMEL
AZURA
GALENIA
JOYA CANCÚN
OSSIS CANCÚN
JOYA PLAYA DEL CARMEN
PLAYAMED CANCÚN
PLAYAMED PLAYA DEL CARMEN
QUIRÚRGICA DEL SUR
C.E.M. (MÉRIDA)
C.M.A. (MÉRIDA)
FARO DEL MAYAB (MÉRIDA)
CENTRO MÉDICO PENSIONES (MÉRIDA)
CHRISTUS MUGUERZA (PUEBLA)
ÁNGELES DE PUEBLA
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12
Fecha del INGRESO HOSPITALARIO
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(IMPORTANTE: NO SE PODRÁ AUTORIZAR EL DESCUENTO SI EL ASEGURADO SALE EL MISMO DÍA DE LA SOLICITUD)
-
Fecha
Día
Mes
Año
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13
Fecha del INGRESO HOSPITALARIO
*
Este campo es obligatorio.
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14
Nombre de la persona que TRAMITA
*
Este campo es obligatorio.
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15
Correo de CONTACTO
*
Este campo es obligatorio.
ejemplo@ejemplo.com
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16
Teléfono de CONTACTO
*
Este campo es obligatorio.
Favor ingrese un número de teléfono válido.
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