HOLY ademwerk

1

HOLY shit.
Poststraat 15
6436 CJ Amstenrade

Tel: +31 (0)6 28 14 29 84
E-mail: info@holyshit.nl
Website: holyshit.nl

Vul dit intakeformulier volledig, naar waarheid en waar nodig gedetailleerd in. Dit is voor je eigen veiligheid en ter verdieping van je proces. Uiteraard wordt met je persoonlijke informatie vertrouwelijk en zonder oordeel omgegaan. Deze informatie wordt niet gebruikt voor marketingdoeleinden en wordt enkel vergaard ter optimalisering van de ademwerksessie(s). De informatie zal maximaal 5 jaar worden bewaard.

Daarnaast verwijzen we je graag naar onze algemene voorwaarden en de privacyverklaring. Door ondertekening van dit document verklaar je de algemene voorwaarden en privacyverklaring te hebben gelezen en begrepen en hiermee akkoord te zijn. Tevens verklaar je akkoord te gaan met het uitwisselen van gegevens per e-mail.
2
Naam* Dit veld is verplicht.
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
3
Adres* Dit veld is verplicht.
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Selecteer
Selecteer
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Land
4
E-mail* Dit veld is verplicht.
voorbeeld@voorbeeld.com
5
Telefoonnummer* Dit veld is verplicht.
Voer een geldig telefoonnummer in.
6
Geboortedatum* Dit veld is verplicht.
Datum
Dag
Maand
Jaar
7
Dagelijkse bezigheden/werk* Dit veld is verplicht.
8
Deze intake is voor:* Dit veld is verplicht.Kies uit 'ademcirkel' of 'ademtraject'.
Selecteer
Selecteer
Ademcirkel
Ademtraject (4 sessies)
9
Datum ademsessie* Dit veld is verplicht.
Datum
Dag
Maand
Jaar
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Uur
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Minuten
10
Uit hoeveel personen bestaat jouw reservering?* Dit veld is verplicht.
1 persoon
2 personen
3 personen
4 personen
5 personen
11
Maakte jij de reservering?* Dit veld is verplicht.
JaNee
12
Naam deelnemer 2* Dit veld is verplicht.
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
13
E-mailadres deelnemer 2* Dit veld is verplicht.
voorbeeld@voorbeeld.com
14
Naam deelnemer 3* Dit veld is verplicht.
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
15
E-mailadres deelnemer 3* Dit veld is verplicht.
voorbeeld@voorbeeld.com
16
Naam deelnemer 4* Dit veld is verplicht.
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
17
E-mailadres deelnemer 4* Dit veld is verplicht.
voorbeeld@voorbeeld.com
18
Naam deelnemer 5* Dit veld is verplicht.
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
19
E-mailadres deelnemer 5* Dit veld is verplicht.E-mailadres
voorbeeld@voorbeeld.com
20
Waarom neem je deel aan deze ademsessie?* Dit veld is verplicht.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
21
Heb je op dit moment of in het verleden last (gehad) van:* Dit veld is verplicht.Kruis aan indien van toepassing.
Hartfalen, waaronder hartaanvallen, hartchirurgie of hartklachten zoals hartritmestoornissen of angina
Hoge bloeddruk
Beroerte, TIA, toevallen of andere hersen- of neurologische aandoeningen
Gediagnosticeerde psychische aandoening(en)
Recent ondergane operatie
Fysieke verwondingen, waaronder botbreuken of ontwrichtingen, nu of in het verleden
Besmettelijke (infectie)ziekte(n)
Glaucoom
Onthechting van het netvlies
Epilepsie
Astma (indien ja: neem je inhalator mee naar de ceremonie)
Geen van bovenstaande
22
Licht het vorige antwoord kort toe:* Dit veld is verplicht.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
23
Kruis aan indien van toepassing* Dit veld is verplicht.
Ben je de afgelopen 10 jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis wegens medische redenen?
Heb je ooit een psychiatrische opname ondergaan?
Ben je op dit moment in therapie of neem je deel aan een hulpgroep?
Ben je op dit moment zwanger of geef je borstvoeding?
Geen van bovenstaande
24
Licht je vorige antwoord kort toe:* Dit veld is verplicht.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
25
Gebruik je op dit moment medicijnen?* Dit veld is verplicht.Indien ja; welke en waarvoor?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
26
Is er iets anders met betrekking tot je fysieke of emotionele gezondheid waarmee we rekening moeten houden?* Dit veld is verplicht.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
27
Waarom kies je ervoor om naar HOLY shit. te komen?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
28
Deze intake is voor?* Dit veld is verplicht.
HOLY breath - ademtraject van 4 sessies
HOLY ademcirkel
29
Datum ondertekening* Dit veld is verplicht.Je kunt deze datum niet wijzigen.
Datum
Dag
Maand
Jaar
30
Handtekening* Dit veld is verplicht.
Clear
Should be Empty: