Dein Berater
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Annekatrin Achtert
Karsten Rosenbusch
Vorgangsnummer
Bitte hier die in der e-mail genannte Vorgangsnummer eintragen
Versicherungsgesellschaft
Vertragsnummer
Name der verletzten Person
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum der verletzten Person
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E-Mail für die Kopie der Schadenmeldung
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beispiel@beispiel.de
Unfalltag:
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Tag
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Monat
Jahr
Datum
Wo hat sich der Unfall ereignet (Ort / Anschrift)?
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Bitte schildere den Unfallhergang detailliert
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Bitte nenne detailliert Art und Umfang der Verletzungen
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Besteht in Folge des Unfalls Arbeitsunfähigkeit?
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ja
nein
Wie lange voraussichtlich
Behandelnder Arzt oder Krankenhaus für die Erstversorgung
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Aktuell behandelnder Arzt oder Krankenhaus
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Hat die verletzte Person vor dem Unfall Alkohol getrunken?
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ja
nein
Wurde eine Blutprobe entnommen?
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ja
nein
Blutalkoholkonzentration
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Hat die verletzte Person vor dem Unfall Drogen konsumiert?
*
ja
nein
Welche Drogen?
Hat die verletzte Person vor dem Unfall Medikamente eingenommen?
*
ja
nein
Welche Medikamente?
Ist/war eine stationäre Krankenhausaufnahme nötig?
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ja
nein
Bitte fügen Sie die Bescheinigung über den Krankenhausaufenthalt hier bei:
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Dateien hierher ziehen
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Liegt diese nicht vor, reichen Sie diese bitte später per mail nach
Cancel
of
Sofern ein Dritter am Unfall beteiligt war und als Unfallverursacher in Frage kommt, nenne bitte Name und Anschrift
Ist ein polizeiliches Protokoll aufgenommen worden?
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ja
nein
Behörde und Aktenzeichen
Wurden oder werden für die verletzte Person weitere Ansprüche bei anderen Unfallversicherungen oder einer Berufsgenossenschaft geltend gemacht?
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ja
nein
Versicherer und Vertrags-Nr. oder Daten der BG
IBAN für die Auszahlung der Versicherungsleistung
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Hier kannst du weitere Unterlagen wie Arztbriefe / Diagnosen etc. hochladen
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of
Unterschrift der verletzten Person / des gesetzlichen Vertreters (bei Minderjährigen):
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