VASECTOMIA
CUESTIONARIO DEL PACIENTE
Nombre del paciente
Primer nombre
Apellido
Número de teléfono
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Correo electrónico /Email
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ejemplo@ejemplo.com
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
Date
1. ¿Cuántos hijos biológicos tiene?
0
1
2
3
4
5
2. ¿Cuáles son las edades de sus hijos actuales? (enumere de menor a mayor)
3. ¿Cuántos hijos biológicos tiene su pareja actual?
0
1
2
3
4
5
4. ¿Cuáles son las edades de los hijos de su pareja actual?
5. ¿Cuál es la edad de su pareja actual?
6. ¿Cuántos hijos han tenido usted y su pareja actual juntos?
0
1
2
3
4
5
7. ¿Quién influyó más en la decisión de hacerse la vasectomía?
Tú
Tu pareja
Por igual tú y tu pareja
Alguien más (por favor especifique)
Firma
Fecha
-
Month
-
Day
Year
Date
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