Zgłoszenie udziału Mieszkańca w Projekcie SmartFood
Dane kontaktowe
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
*
Email
*
Adres zamieszkania
Adres budynku
Warszawa, ul. Kaspijska 1
Łódź, ul. Hermana Konstadta 7
Łódź, ul. Rysy 8
Łódź, ul. Skłodowskiej-Curie 30
Inny adres (możliwości techniczne organizacji badań w innej lokalizacji niż wyżej wymieniona będą sprawdzane przez organizatora badań)
Numer klatki
*
Ulica i numer budynku
jeśli nie ma numeru klatki, wpisz "-"
Miasto
województwo
Kod pocztowy
Numer mieszkania
*
Ulica i numer budynku
Miasto
województwo
Kod pocztowy
Liczba osób zamieszkujących w lokalu
dorośli
*
Wybierz
1
2
3
4
5
6
dzieci w wieku 0-5 lat
*
Wybierz
0
1
2
3
4
5
6
dzieci w wieku 6-18 lat
*
Wybierz
0
1
2
3
4
5
6
Oświadczenia Mieszkańca
Jestem osobą fizyczną posiadającą pełną zdolność do czynności prawnych, korzystającą na podstawie jakiegokolwiek tytułu prawnego z lokalu mieszkalnego w budynku mieszkalnym wielorodzinnym zlokalizowanym w ww. budynku
*
tak
Zapoznałam się / zapoznałem się z Regulaminem świadczenia usług drogą elektroniczną w ramach strony internetowej www.smartfood.city, dostępnym na stronie www.smartfood.city
*
tak
Zapoznałam się / zapoznałem się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych, dostępną na stronie
www.smartfood.city/pl/urban-living-lab/rodo
*
tak
Zapoznałam się / zapoznałem się ze wzorem Umowy o Udziale w Projekcie i
*
nie mam uwag do zaproponowanego wzoru
mam następujące uwagi do zaproponowanego wzoru:
Chciał(a)bym współdzielić SmartFood Kabinę z jednym z moich sąsiadów.
*
tak
nie
nie wiem
Jestem zainteresowana/zainteresowany udziałem w projekcie, nawet jeśli SmartFood Kabina przypisana do mojego lokalu będzie zlokalizowana w obrębie innej klatki schodowej mojego budynku
*
tak
nie
nie dotyczy - w moim budynku jest tylko jedna klatka schodowa
Jeśli realizacja projektu nie będzie możliwa w moim bloku, jestem zainteresowana/zainteresowany uprawianiem własnych warzyw w SmartFood Kabinie w innej lokalizacji, tj. siedzibie organizatora badań w Konstantynowie Łódzkim, przy ul. Innowacyjnej 9/11.
*
tak
nie
nie wiem
Przed rozpoczęciem zasadniczej fazy badań z mieszkańcami dwudziestu lokali, planujemy ok. 2 tygodniowe wstępne badania pilotażowe z mieszkańcami czterech lokali.
*
Jestem zainteresowana / zainteresowany wzięciem udziału w badaniach pilotażowych
Nie jestem zainteresowana / zainteresowany wzięciem udziału w badaniach pilotażowych, wolę wziąć udział tylko w badaniach właściwych, jak już czworo sąsiadów przejdzie wstępne testy.
NIE DOTYCZY (badania pilotażowe zakończone)
W przypadku zakwalifikowania do udziału w Projekcie, zobowiązuje się do zmiany swoich nawyków żywieniowych w kierunku bardziej zrównoważonej i zdrowej diety, ograniczania emisji gazów cieplarnianych oraz rozwijania integracji z sąsiadami.
*
tak
Uwagi, pytania, komentarze
Wyślij zgłoszenie
Should be Empty: