"แบบฟอร์มลงทะเบียน" ฉีดวัคซีน COVID-19 สำหรับ "อายุ 12 ปีขึ้นไป" เท่านั้น
จุดฉีด ศูนย์การแพทย์กาญจนาภิเษก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล จ.นครปฐม
นโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลศูนย์การแพทย์กาญจนาภิเษก
นโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล
รับทราบ
"แบบฟอร์มลงทะเบียน" ฉีดวัคซีน COVID-19 สำหรับ "อายุ 12 ปีขึ้นไป" เท่านั้น
ประสงค์รับวัคซีนเข็มที่
*
เข็มที่ 3
เข็มที่ 4
เข็มที่ 5
ชนิดวัคซีนที่ท่านจะได้รับ
Back
Next
วัน เวลานัดหมายที่ท่านสะดวก
สำหรับ Pfizer(Bivalent)
วัน-เวลา นัดหมายที่ท่านสะดวก
*
Back
Next
ข้อมูลส่วนตัว
* โปรดกรอกข้อมูลของท่านให้ครบถ้วน
Email สำหรับรับบัตรนัดหมาย
example@example.com
คำนำหน้าชื่อ
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ
*
นามสกุล
*
เพศ
*
Please Select
ชาย
หญิง
วันเดือนปีเกิด ค.ศ.
*
-
Day
-
Month
Year
Date
หมายเลขบัตรประชาชน
*
ไม่ต้องพิมพ์ขีดคั่น
เบอร์โทรศัพท์มือถือ
*
ไม่ต้องพิมพ์ขีดคั่น
Duplicate short
ชื่อ-สกุล
Date(PZ)
/
Day
/
Month
Year
Date
Time(PZ)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Disable Edit Apointment date
-
Day
-
Month
Year
Date
คุณ {input4} {input26} สามารถแก้ไขวันนัดหมายแลข้อมูลได้ก่อนวันนัดหมายจริง 5 วันเท่านั้น
Submit
Should be Empty: