Escala De Calidad De Vida De La Incontinencia Fecal (FIQOL)

Escala De Calidad De Vida De La Incontinencia Fecal (FIQOL)
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Fecha de nacimiento

MonthDayYear
1. En general, ¿diría que su salud es?

ExcelenteMuy buenaBuenaMas o menosPobre
2. Para cada uno de los elementos, marque la casilla correspondiente indicando cuánto tiempo le preocupa el problema debido a una fuga intestinal accidental.

Debido a una fuga intestinal accidental:

	La mayoría de la Tiempo	Algo de tiempo	Un poco del tiempo	ninguno de los tiempos
a. tengo miedo de salir
b. Evito visitar amigos
c. Evito pasar la noche fuera desde casa
d. Me resulta difícil salir y hacer cosas como ir al cine o a la iglesia.
e. Reduzco la cantidad que como antes de salir
f. Siempre que estoy fuera de casa, Trato de permanecer cerca de un baño como tanto como sea posible
g. Es importante planificar mi horario (actividades diarias) alrededor de mi patrón intestinal
h. evito viajar
i. Me preocupa no poder llegar al baño a tiempo.
j. Siento que no tengo control sobre mis intestinos
k. No puedo contener mi evacuación intestinal el tiempo suficiente para llegar al baño
l. Pierdo heces sin siquiera saberlo.
m. Trato de prevenir accidentes intestinales quedándome muy cerca de un baño.

3. Debido a una fuga intestinal accidental, indique hasta qué punto está DE ACUERDO o EN DESACUERDO con cada uno de los siguientes elementos.

Debido a una fuga intestinal accidental:

	Fuertemente Aceptar	Un poco Aceptar	Un poco Discrepar	Fuertemente Discrepar
a. Me siento avergonzado
b. No puedo hacer muchas de las cosas que quiero hacer.
c. Me preocupan los accidentes intestinales
d. Me siento deprimido
e. Me preocupa que los demás me huelan las heces
f. Siento que no soy saludable persona
g. Disfruto menos de la vida
h. Tengo sexo con menos frecuencia de lo que me gustaría.
i. Me siento diferente a otras personas.
j. La posibilidad de accidentes intestinales siempre está en mi mente.
k. tengo miedo de tener sexo
l. Evito viajar en avión o tren
m. Evito salir a comer
n. Cuando voy a algún lugar nuevo, ubico específicamente dónde está el los baños son

4. Durante el último mes, ¿se ha sentido tan triste, desanimado, desesperanzado o ha tenido tantos problemas que se preguntó si algo valía la pena?

Extremadamente - Hasta el punto de que casi me he dado por vencidomuchoBastanteAlgunos - Suficiente para molestarmeUn pocoDe nada
ÍNDICE DE GRAVEDAD DE LA INCONTINENCIA FECAL (FISI)
Para cada uno de los siguientes, indique en promedio con qué frecuencia en el último mes experimentó alguna cantidad de pérdida intestinal accidental.

(Marque una casilla por fila)

1. ¿Alguna vez tiene una fuga sin darse cuenta primero? Si no, pase a la pregunta #4

SíNo
2. En caso afirmativo, ¿fue...?

GasLíquidoSólido
3. En caso afirmativo, ¿fue...?

Mancha pequeñaMancha grandeMovimiento intestinal parcialMovimiento intestinal completo
4. ¿Alguna vez ha tenido mucha urgencia (necesidad de defecar) cuando sintió que no llegaría al baño a tiempo para defecar? Si no, vaya al #7.

SíNo
5. En caso afirmativo, ¿realmente perdió algo de materia fecal antes de ir al baño?

SíNo
6. En caso afirmativo, ¿fue...?

Mancha pequeñaMancha grandeMovimiento intestinal parcialMovimiento intestinal grande o completo
7. ¿Usa una almohadilla o usa un tapón de tejido?

SíNo
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