• Image field 311
    • Общая информация 
    • Пол:*
    • Есть ли домашние животные:*
    • Аллергические реакции (в т.ч. – на медицинские препараты):*
    • Хронические заболевания:*
    • Принимаете лекарственные препараты на постоянной основе:*
    • Репродуктология 
    • В течение какого времени Вы живете регулярной, открытой половой жизнью для наступления беременности*

    • Были ли у Вас за этот период беременности:*
    • Какие из этих беременностей совместные с нынешним супругом/партнером*

    • Сразу ли она установилась*

    • Ваш цикл можно назвать регулярным (цикл – это промежуток времени от начала одной менструации до начала следующей)*
    • Случалось когда-нибудь, что месячные отсутствовали 6 месяцев и более*

    • Ваши месячные можно назвать болезненными:*
    • Где локализуются болевые ощущения при месячных:
    • Есть ли Вас мажущие выделения до начала менструации*
    • Чувствуете ли Вы овуляцию*

    • Обследовались ли Вы ранее в медицинских учреждениях гинекологического профиля*
    • Укажите, пожалуйста, какие исследования были выполнены*
    • Какие гормональные обследования были выполнены*
    • Проходили ли Вы проверку проходимости маточных труб*
    • В результате левая труба:*

    • В результате правая труба:*

    • Укажите, пожалуйста, выполнялись ли Вам ранее хирургические вмешательства*

    • Укажите, пожалуйста, проводились ли Вам курсы лучевой или химио-терапии*

    • Укажите, пожалуйста, есть ли на данный момент у Вас какие-либо заболевания, установленые специалистом:
    • Укажите пожалуйста цель Вашего обращения в нашу клинику*
    • Укажите пожалуйста Вы принимали когда-нибудь гормональные препараты*

    • Какие гормональные препараты вы принимали*
    • У Вас были попытки лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий?*

    • Укажите, пожалуйста, наличие у Ваших близких родственников (отца, матери, бабушки, дедушки, родных тетки/дядьи, родных братьев/сестер) наличие нижеперечисленных заболеваний/событий
    • Укажите, есть ли у Вас вредные привычки*

    • Сколько сигарет в день вы курите*
    • Вы планируете беременность с донорской спермой?*

    • Укажите пожалуйста фенотипические признаки донора ооцитов / спермы:

    • Група крови*
    • Резус-фактор*
    • Волосы*
    • Цвет волос*
    • Глаза*
    • Разрез глаз*
    • Цвет глаз*
    • Лицо*
    • Лоб*
    • Нос*
    • Форма носа*
    • Строение тела*
    • Размеры одежды*
    • Есть ли вредные привычки или профессиональные вредные факторы у Вашего супруга(и)*

    • Сколько сигарет в день курит ваш супруг(а)*
    • Укажите, пожалуйста, на наличие обследований/лечения супруга по поводу*
    • Есть ли у Вас дети*

    • Есть ли дети у Вашего супруга от предыдущих браков*

    • Вы (ваш супруг) сдавали когда-нибудь спермограмму*
    • Приложить документы (сканкопия, фото) 
    • Загрузить файлы
      Cancelof
    • Завершить регистрацию анкеты 

    • * политика конфиденциальности ilaya

    • Конец! 
    • Image field 312
    • Should be Empty: