Inventario de malestar urinario, forma abreviada (UDI-6)
Nombre del paciente
Primer nombre
Apellido
Número de teléfono
*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico/Email
*
ejemplo@ejemplo.com
Fecha de nacimiento
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Para cada pregunta, elija el número que mejor describa este problema
durante el último mes.
sobre lo que experimenta y, si es así, cuánto le molesta: el mes pasado.
Rows
En absoluto (0)
un poco (1)
Moderadamente (2)
grandemente (3)
¿Micción frecuente?
¿Fuga de orina relacionada con la urgencia?
Pérdida de orina relacionada con la actividad física (caminar, correr, reír,
estornudos, tos)
¿Pequeñas cantidades de pérdida de orina?
(gotas)
¿Dificultad para vaciar la vejiga o dificultad para orinar?
¿Dolor o malestar en la parte inferior del abdomen, la pelvis o los genitales?
Firma
Fetcha
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Submit
Submit
Should be Empty: