ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE

ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE

CUESTIONARIO DEL PACIENTE
Nombre del paciente

Primer nombreApellido
Número de teléfono*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Correo electrónico/Email*
ejemplo@ejemplo.com
Fecha de nacimiento

MonthDayYear
1. ¿Actualmente está recibiendo tratamiento para la enfermedad de la Peyronie?

SíNo
2. ¿Cuál ha sido el grado máximo de curvatura del pene que ha observado antes del tratamiento?
3. ¿Qué tratamiento está siguiendo actualmente o ha seguido recientemente? (Puede seleccionar más de uno)

Dispositivo de vacíoInyecciones (p. ej., Xiaflex/Colagenasa)plicatura del peneEscisión de placa e injertoprótesis de peneNinguna de las anteriores
4. ¿Durante cuántos años ha sido tratado por la enfermedad de la Peyronie?
5. ¿Qué tan satisfecho está con su tratamiento actual?

Muy insatisfechoAlgo insatisfechoNi satisfecho ni insatisfechoAlgo satisfechoMuy satisfecho
6. ¿Cuál es la curvatura actual de su pene en grados? (ver diagrama)
Los hombres con la enfermedad de Peyronie pueden tener problemas durante las relaciones sexuales vaginales.

Las siguientes preguntas se refieren a la gravedad de los problemas que pueda tener durante las relaciones sexuales vaginales.

Para cada problema a continuación, marque el número que mejor describa qué tan grave fue el problema LA ÚLTIMA VEZ QUE TUVO RELACIÓN CON PENETRACIÓN (VAGINAL O ANAL).

POR FAVOR MARQUE UN NÚMERO PARA CADA PREGUNTA. Si no experimentaste la
problema, marque 0.

Problema

	Ninguno (0)	leve (1)	Moderada (2)	Severo (3)	Muy severa (4)
1. Preocupación por dañar el pene durante el coito con penetración.
2. Doblar o colapsar el pene durante el coito con penetración.
3. Problemas para insertar el pene erecto en vagina o anal de la pareja.
4. Dificultad con algunas posiciones que solías disfrutar al tener penetración. coito.
5. Torpeza con algunos puestos que solías disfrutar cuando te penetraban coito.
6. Incomodidad con algunas posiciones que solías disfrutar cuando te penetraban coito.

Pensando en su última erección o la última vez que tuvo relaciones sexuales con penetración, indique el nivel de dolor o malestar que sintió.

POR FAVOR MARQUE UN NÚMERO PARA CADA PREGUNTA.
Si no sintió dolor ni malestar, marque 0.
7. En las ÚLTIMAS 24 HORAS, ¿cuánto dolor o malestar ha sentido en su pene cuando NO estaba erecto? Por favor conteste solo las ÚLTIMAS 24 HORAS.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Sin dolor o malestar, 10 is Dolor extremo o malestar
8. Pensando en la ÚLTIMA VEZ que estuvo erecto, ¿cuánto dolor o malestar sintió en su pene cuando estaba erecto? Responda por ÚLTIMA VEZ QUE TUVO UNA ERECCIÓN.

1

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7

8

9

10

1 is Sin dolor o malestar, 10 is Dolor extremo o malestar
9. Pensando en la ÚLTIMA VEZ que tuvo relaciones sexuales con penetración, ¿cuánto dolor o malestar sintió en su pene al tener relaciones sexuales vaginales? Responda por ÚLTIMA VEZ QUE TUVO RELACIÓN CON PENETRACIÓN.

1

2

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7

8

9

10

1 is Sin dolor o malestar, 10 is Dolor extremo o malestar
Men with Peyronie’s disease may have problems with erection and/or vaginal intercourse. These problems can be bothersome for some men and not for others.

PLEASE MARK ONE BOX FOR EACH QUESTION.
10. Pensando en la ÚLTIMA VEZ que tuvo una erección, ¿cuánto le molestó el dolor o la molestia que sintió en su pene erecto? Responda por ÚLTIMA VEZ QUE TUVO UNA ERECCIÓN.

NO sintió ningún dolor o molestia: pase a la pregunta 11.Sentí dolor o incomodidad y yo estaba: No molestada en absolutoSentí dolor o incomodidad y yo estaba: Un poco molestaSentí dolor o molestia y yo estaba: Moderadamente molestaSentí dolor o incomodidad y yo estaba: Muy molestaSentí dolor o malestar y yo estaba: Extremadamente molesto
11. Pensando en la ÚLTIMA VEZ que miró su pene erecto, ¿qué tan molesto estaba por la apariencia de su pene?

NO sintió ningún dolor o molestia: pase a la pregunta 11.Sentí dolor o incomodidad y yo estaba: No molestada en absolutoSentí dolor o incomodidad y yo estaba: Un poco molestaSentí dolor o molestia y yo estaba: Moderadamente molestaSentí dolor o incomodidad y yo estaba: Muy molestaSentí dolor o malestar y yo estaba: Extremadamente molesto
12. ¿La enfermedad de Peyronie hace que tener relaciones sexuales con penetración sea difícil o imposible?

Sí, pase a la pregunta 13.No. Pase a la pregunta 14.
13. Pensando en la ÚLTIMA VEZ que tuvo o intentó tener relaciones sexuales con penetración, ¿cuánto le molestó la enfermedad de Peyronie? Sentí dolor o malestar y yo estaba:

No me molestó en absolutoUn poco molestaModeradamente molestaMuy molestaExtremadamente molesta
14. ¿Está teniendo relaciones sexuales con penetración MENOS FRECUENCIA que antes debido a la enfermedad de Peyronie?

Sí, pase a la pregunta 13.No. Pase a la pregunta 14.
15. ¿Qué tan molesto está USTED por tener relaciones sexuales con penetración con menos frecuencia? Sentí dolor o malestar y yo estaba:

No me molestó en absolutoUn poco molestaModeradamente molestaMuy molestaExtremadamente molesta
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