DOLOR TESTICULAR

DOLOR TESTICULAR

Índice de síntomas de orquialgia crónica - Cuestionario del paciente
Nombre del paciente

Primer nombreApellido
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ejemplo@ejemplo.com
Fecha de nacimiento

MonthDayYear
1. Cuando tiene dolor en los testículos, ¿lo siente también en la ingle (área sobre el testículo)?

SíNo
2. ¿Describiría su dolor de testículos como ardor?

SíNo
3. ¿Tu dolor testicular te despierta por la noche?

SíNo
4. En la última semana, ¿con qué frecuencia sintió dolor en el testículo?

nunca (0)ocasionalmente (1)Por lo general (2)siempre (3)
5. ¿Qué número describe mejor su dolor MÍNIMO (más bajo) en los testículos en la última semana?

Ninguno (0)leve (1)(1)(2)(3)(4)El peor dolor imaginable (5)
6. ¿Qué número describe mejor su dolor MÁXIMO (más bajo) en los testículos en la última semana?

Ninguno (0)leve (1)(1)(2)(3)(4)El peor dolor imaginable (5)
Síntomas sexuales
7. En la última semana, ¿con qué frecuencia ha tenido dificultades para lograr o mantener una erección?

nunca (0)algunas veces (1)siempre (2)
8. En la última semana, ¿su deseo de tener relaciones sexuales (libido) ha sido más bajo de lo normal para usted?

SíNo
9. En la última semana, ¿le han resultado dolorosas las actividades sexuales?

nunca (0)algunas veces (1)siempre (2)
10. En la última semana, ¿cuánto le impidió su dolor testicular trabajar o realizar sus actividades diurnas normales?

Ninguno (0)un poco (1)algunas veces (2)a menudo (3)Por lo general (4)Completamente (5)
11. En la última semana, ¿cuánto le ha impedido su dolor testicular realizar las actividades de ocio que disfruta?

Ninguno (0)un poco (1)algunas veces (2)a menudo (3)Por lo general (4)Completamente (5)
12. Si nada cambiara y sus síntomas siguieran así por el resto de su vida, ¿cómo se sentiría?

Encantado (1)Mayormente satisfecha (2)Mixto (3)infeliz (4)Miserable (5)
Puntuación: Dolor (Q1-6) ________ Sexual (Q7-9) ________ QOL (Q10-12) ________
(Esto será llenado por el personal del Centro de Salud Pélvica y Urología de Metro Atlanta)
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